住院病例抗菌药物应用调查表(新).docVIP

住院病例抗菌药物应用调查表 一、基本情况： 二、住院情况： 住院号： 姓名： 性别：男 女 入院日期： 年 月 日 入院诊断： 年龄： 科室： 床号： 出院日期： 年 月 日 出院诊断： 三、手术情况： 出院情况：⑴治愈 ⑵好转 ⑶未愈 ⑷死亡 ⑸其它 手术日期 手术者 手术名称 开始时间 结束时间 手术类型 麻醉方式 急诊手术 时 分 时 分 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 全 静 腰 硬 局 其它 是 否 Am Pm Am Pm 四、抗菌药物使用情况：入院前抗菌药物应用: 不详 否 是（药名 ） 药物名称 始用时间 停用时间 剂量 给 药 方 式 给药次数(日) 用药目的 病历分析记录 年 月 日 时 分 Am Pm 年 月 日 时 分 Am Pm 静点 肌注 口服 局部 1次 2次 3次 即刻 治疗 预防 五、感染情况 感染类别：⑴社区感染 ⑵医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间： 年 月 日） 感染类型：①呼吸道 ②消化道 ③泌尿道 ④生殖道 ⑤手术切口 ⑥其它： 是否能够采取标本 ①不能 ②能 细菌培养：①无 ②有 结果：①阴性 ②阳性 药敏试验：①有 ②无(如有药敏试验结果，请填写背面表格。) 调查时间 年 月 日 调查人： 细菌培养结果： ⑴标本名称 送检日期 培养结果① ② ③ ⑵标本名称 送检日期 培养结果④ ⑤ ⑥ 药敏试验结果： S 敏感 R 耐药 I 中介 药物名称 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 药物名称 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 药物名称 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 氨苄西林 头孢噻肟 环丙沙星 羧苄西林 头孢唑肟 氟 哌 酸 苯唑西林 头孢他啶 氟 嗪 酸 阿莫西林 头孢曲松 萘 啶 酸 替卡西林 头孢哌酮 西诺沙星 哌拉西林 头孢克啶 洛美沙星 青 霉 素 头孢吡肟 左氟沙星 阿莫西林/克拉维酸钾 头孢匹罗 庆大霉素 羧噻吩青 霉素 氯炭头孢 阿米卡星 氨苄/舒巴坦 头孢西丁 妥布霉素 头孢唑林 头孢替坦 四 环 素 头孢噻吩 头孢美唑 万古霉素 头孢拉啶 亚胺培南 氯霉素 氨 曲 南 美洛培南 SXT 头孢