执业医师考试病史采集万能答题公式要点分析.doc

病史采集万能答题公式 一．现病史——10分 1．??根据主诉级相关鉴别询问——8分 （1）? ?? ? 病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分 （2）? ?? ? 主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分 （3）? ?? ? 伴随症状（其他23种症状）——2分 （4）? ?? ? 全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分 2．??诊疗经过——2分 （1）? ?? ? 是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分 （2）? ?? ? 治疗用药情况，疗效如何？——1分 二．既往史——3分 （1）? ?? ? 药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 （2）? ?? ? 相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分 另：考官印象分——2分 病史采集答题注意事项： 1．??答题时间紧张，合理分配时间： 2．??严格按照格式答题：标题、序号、竖排 3．??字迹工整 4．??诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1．??急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2．??胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食） 3．??消化性溃疡病 （1）? ?? ? 胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 （2）? ?? ? 十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便 （3）? ?? ? 消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体 4．??食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5．??细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 6．??溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效? ?治疗：柳氮磺吡啶（SASP） 7．??急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低 （1）? ?? ? 出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。??首选辅助检查B超，确诊检查CT （2）? ?? ? 一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8．??幽门梗阻=呕吐宿食+振水音 9．??肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小） 10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐 11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影 12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征 13．急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑ （2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭） （3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体 （4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+） （5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 （6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物 14．消化系统肿瘤 （1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 （2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期） （3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位 （4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形 （5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒 （6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。肿块型） 15．肛门、直肠良性病变 （1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块 （2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物 （3）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口 16．腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音 脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体 17．腹外疝（斜疝）=老年男性+腹压增高+右下腹肿物