2006美国透析血管通路指南摘要.ppt

解读2006美国透析血管通路指南 郑州大学第一附属医院 血液净化中心 郑守华 TelEmail MSN:zhengshouhua@ QQ: 350550757 前言 1997年美国透析质量控制临床实践指南（DOQI）中，有关血管通路的指南分为六个部分共有指南38条 2006年在此基础上又作了补充和修订，提出“Fistula First Breakthrough Initiative (FFBI)”- “自体血管内瘘第一”的观点 自体血管内瘘的建立应达到50%，至少应为40% 到2009年自体血管内瘘的比例应达到65% 新的血管通路实践指南分为三大部分 临床实践指南(CPG)； 临床实践的建议(CPR)； 通路研究建议 指南1 永久性血液透析通路的患者准备 GFR30ml/min/1.73m2(CKD4期)选择肾脏替代治疗的模式，选择永久性透析通路的建立部位（A） 前臂或上臂合适制作血管通路的静脉，不应用于静脉穿刺或放置输液留置导管、锁骨下导管、外周及中心导管的置入 透析治疗初期应拥有一个有效的永久通路 A.内瘘应在开始血透前6个月预先安排 指南1 永久性血液透析通路的患者准备 B.对通路进行评估并有充裕时间对其进行修正，以确保初始透析内瘘能有效地使用（B） C.移植血管在透析开始前3~6周预先置入 D.制作永久性血透通路前应当进行评估： 4.病史与体格检查（B） 5.上肢动静脉多普勒超声（B） 6.起博器安装、静脉导管留置史的病人，应行中心静脉评估(A)。 指南2 透析通路的选择和安置 1.选择血透后内瘘部位的顺序:外周-中心 A.最初是鼻烟窝/腕关节内瘘(A) ;其次是肘关节内瘘(A);第三是贵要静脉转位内瘘(B) B.移植血管内瘘,如人造血管、生物材料血管(B) 首选前臂袢式移植、直桥式移植直型搭桥内瘘、上臂搭桥内瘘，以及前胸壁或“项链”式血管移植，上肢血管全部耗竭后采用下肢内瘘或搭桥(B)。 指南2 透析通路的选择和安置 C.不考虑长期导管作为永久性透析通路(B) J.临时导管仅用在急症透析和透析持续时间有限的住院病人 K.无涤纶套的股静脉导管仅用于卧床患者(B) L.应用长期导管或皮下埋置导管系统（PORTS系统）应同时考虑永久血管通路计划 导管要求能够达到理想血流量，导管选择应当根据当地经验、使用目的和费用考虑。 长期导管不要留置在有等待成熟的瘘同一侧。 指南2 透析通路的选择和安置 准备肾移植，避免使用股静脉导管留置;对于考虑在胸壁行搭桥手术，应当做MRA动脉和静脉血管造影，了解静脉情况。 儿童患者通路的选择遵循指南，通路的优先顺序与成人一样 PD患者，有迹象表明PD失败，应制作一个备用内瘘 对于初次内瘘失功能后，尽量争取自体内瘘重建。 指南2 透析通路的选择和安置 移植血管内瘘大多数材料是PTFE，其他还有聚氨基甲酸酯（PU）及生物血管如牛血管，在初期有相同的结果(B) 当患者透析2周后出现上臂肿胀，应做血管成像或超声，评价中央静脉(B) 4.导管:隧道式袖套导管的置入部位优先选择右侧颈内v，其次是右侧颈外v、左侧颈内、外v、锁骨下v、股v，锁骨下v只在上肢或胸壁血管不能使用时才考虑(A)。 5.置入导管后应做超声检查和放射检查以确定导管尖的位置(B)。 指南3 内瘘、移植内瘘、透析导管的使用 1.无菌操作 :所有血管通路都应使用无菌技术进行操作（A） 2.内瘘的穿刺与成熟:一个初级内瘘应成熟后使用,以减少穿刺渗出的风险，能够在整个透析过程中提供处方所要求的血流量(B) 3.内瘘满足“四个6”特征时,有可能达到使用年限：即成熟期6周、流量大于600/min、直径至少为6mm、深度小于0.6cm、内瘘边界清晰（B） 指南3 内瘘、移植内瘘、透析导管的使用 4.应进行内瘘侧手臂的锻炼(B) 5.如6周后未成熟，应做内瘘造影摄片或其他影象学检查以确定问题的原因所在(B) 6.移植内瘘的穿刺: 移植内瘘在置入2周、肿胀消退、能触及移植血管后才能进行穿刺，变换穿刺点的部位是有必要的，避免假性动脉瘤形成 指南4 通路异常的监测：检测、监护、诊断测试 1.物理检查：应用物理检查探测内瘘和移植内瘘功能异常, 至少每月进行一次(B) 2.移植内瘘的监测：彩色多普勒、核磁共振、超声稀释法、超滤光稀释法、直接经皮测定法、单次葡萄糖注入法、尿素稀释法等,作连续性测定并进行趋势分析 3.利用非尿素稀释方法测定再循环率(B) 4.静态压直接或间接测定(B) 指南4 通路异常的监测：检测、监护、诊断测试 5.移植通路流量率600ml/min，自体内瘘流量400~500ml/min，应当立即进行通路影像学检查(A) 6.移植内瘘或自体内瘘静脉端静态压比