三级综合医院评审标准操作手册-第一.doc

评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 　 1．1．1．1 【C】 　 　 　 　 　 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上。 1.医疗机构执业许可证正、副本。2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。5.医院发展规划（功能任务规模、定位）6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。 　 　 　 　 2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。2.医疗机构执业许可证床位设置数。 3.工资（含绩效部分）发放证明。 　 1.调阅年实际开放床日数据和出院病人数。 　 　 3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 1.护士岗位名录及人员名册。2.医疗机构执业许可证床位设置数。3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）。 　 1.调阅年实际开放床日数据和出院病人数。 　 　 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 1.护士岗位名录及人员名册。2.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）。 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。 1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。2.工程技术人员岗位名录及人员名册。3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）。 1.实地访谈2-3名科室内工程技术人员。 　 　 　 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【B】符合C,并 　 　 　 　 　 1.临床科室主任具有正高职称≥90%。 1.临床科室设置名录。2.科主任聘任文件。3.临床科主任技术资格证。4.临床科主任薪酬支付证明。 　 　 　 　 2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。 1.护士岗位名录及人员名册，重点查阅人员学历结构。 　 　 　 　 3.平均住院日≤12天。 1.规定年度出院患者首页信息，计算平均住院时间和住院时间中位值（干部病房除外）。 　 　 　 　 4.保持适宜的床位使用率≤93%。 1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。 　 　 　 　 5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。 1.卫生行政部门核准的登记床位。2.增加床位设置的申请与批复文件，并完成执业注册事项变更。 　 1.病房床位设置与床单元配备。 【A】符合B,并 　 　 　 　 　 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。 1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。2.就诊、住院病人来源构成及临床专业科室设置。3.当地卫生行政部门区域医疗机构设置规划。4.医疗机构发展建设规划。 1.集中访谈医院领导、中层干部和职工对医院功能任务定位与建设发展规划的了解。 　 　 　 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 　 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 1．1．2．1 【C】 　 　 　 　 　 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。2.规定年度内就诊、住院、手术病人来源构成。3.规定年度内急诊诊疗人次、手术人次。4.急诊、重症医学科设置及设备设施配备、技术开展与人员梯队建设情况。5.承担本辖区各类突发事件紧急医疗救治任务情况，及开展实际救治工作的记录（医疗队中人员、任职、具体专业救治任务）。6.规定年度内出院患者首页信息，计算医院内部的急诊、危重、抢救患者比例。7.承担和开展国家或省级卫生行政部门授予的（包括重点专科、重点学科、疑难病会诊中心等）任务。 　 1.急诊科、重症医学科、省级以上重点临床专科等科室的疑难重症诊疗情况。 　 　 2.急诊科独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。 1.