临床科室医院感染考核标准.docVIP

临床科室医院感染及传染病管理绩效考核标准（100分） 序号 项目 考核内容及标准 分 值 考 核 办 法 评分标准 实得 分 1 组织管理及院感、传染病培训。 1、科室感控小组成员知晓并履行相关职责。 2、对新上岗人员进行相关知识培训达100%，科室内有接受相关知识及法规的培训，并有记录，参加院级培训率＞75%。 3、主任、护士长按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议。 4、对本科感控工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施，并有记录，每月至少一次。 5、积极配合院感科工作。 10 动态管理 现场提问 查阅资料 科室感染控制小组人员不履职的扣1分/次。随机抽考1-2名医务人员（特别是新上岗的）不掌握本科室培训内容重点和不知晓本科履职要求的扣1分/人。院级培训每下降5%扣2分/次。 科室未进行自查（查记录）扣2分。整改措施未落实或无操作性扣1分。未按时参加感染管理例会和感染管理委员会会议扣1分/次。不积极配合院感科工作不得分。扣完为止。 2 医院感染 监测、报告 与处置 1、医院感染病例按时报告，及时正确处置。 2、积极配合院感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析，指标不合格时有整改措施。 3、其它监测符合规定。 4、医院感染暴发报告：符合《医院感染暴发报告及处置预案》 15 动态监测 抽查病历 5份 查阅资料 散发病例未在诊断后24小时内上报扣2分/例。感染病例未及时送检、分析、处置扣2分/例。漏报或瞒报扣5分/例。 不积极配合工作扣5分。对监测结果未分析整改扣3分/次。 每月未按时监测扣1分/次。紫外线、消毒器械、消毒剂等监测有缺陷扣2分/次/项。 出现感染暴发趋势未及时报告不得分（一票否决）。 3 消毒隔离及 无菌技术管理 职业防护 无菌技术操作符合要求。 消毒隔离措施落实到位。 职业防护用品齐全，使用规范。职业暴露后处理符合要求。 一次性医疗用品符合要求。 无菌物品光亮无污无锈，包布清洁平整无破损。 12 现场查看 无菌技术操作不规范扣2分/次，体温计、雾化装置、吸氧装置、监护仪器、呼吸机管道等处理不当扣2分/次/项。暖箱等新生儿用品处理不当扣1分/次/项。在走廊清点被服扣1分/次，未做到一床一巾扣1分。 无菌物品管理有缺陷扣2分/次/项。防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣1分/件或次。职业暴露后处置不规范扣1分/次/项。一次性医疗用品未一次性使扣2分/次。扣完为止。 4 抗菌药物合理应用 1、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例＜30%。 2、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。 3、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 4、治疗性使用抗菌药物病原学送检率＞30%，根据药敏结果用药。 12 现场查看 抽查病历 Ⅰ类切口手术预防用药比例＞30%每上升5%（骨科植入手术除外）扣1分，＞50%扣5分。外科手术预防用药未控制在术前30分钟至2小时扣1分/例次。Ⅰ类切口手术预防用药时间超过24小时（骨科植入术控制在48小时内，特殊情况除外）扣1分/例次。扣完为止。 未及时上报送检统计表扣2分/次，未根据药敏结果调整用药或未及时分析扣2分/例。 送检率每下降5%扣1分，不足10%扣5分。 扣完为止。 5 手卫生 严格执行手卫生规范，手卫生设施完善，洗手方法掌握。 6 现场查看 提问考核 查阅资料 手卫生设施不符合要求扣2分。随机抽考2名工作人员回答问题，回答不正确或洗手步骤不全扣1分/人。手消毒剂消耗量不足3 ml/床/日扣2分/月。有手卫生指征未执行的扣1分/次/人。其它缺陷扣1分/次/人/项。扣完为止。 6 重点部位医院感预防与染控制 1、针对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染等到主要部位感染采取具体预防控制措施并实施。 6 现场查看 提问考核 查阅资料 预防措施落实不到位扣2分/例， 重点部位感染预防与控制不符合相关法规与标准要求扣1分 /项/次。 扣完为止。 7 重点部门医院感染预防与控制 重症监护病房、新生儿病房、内镜室、消毒供应中心（室）、血透室、口腔科等的消毒与隔离工作符合有关法规与标准要求，有记录 6 现场抽查 一项不符扣1分/处。扣完为止。 8 多重耐药菌管理 科室熟知多重耐药菌处置流程、制度和预防控制措施，并实施。 6 现场查看 提问考核 抽查病历 发现多重耐药菌未及时报告扣1分/例次。现场抽查医务工作者人员不知晓多重耐药菌处置流程和预防控制制度扣1分/次/人。预防控制措施落实不到位扣2分/例/项。扣完为止。 9 医疗废物管理 处置符合《医疗废物管理规定》。 6 现场查看 查阅资料 出现流失不得分。未分类收集扣2分。其它缺陷扣1分/次/项。扣完为止。 10 传