重度哮喘诊治和机械通气wgs要点.ppt

重症哮喘无公认的最合适的通气模式，多数应用A/C模式或 SIMV加PSV模式，A/C模式能保证最小通气量，但同步性能差，当呼吸节律和流量不协调时可能会增加动力性肺膨胀过度 (DHI)和气道高压,在实际应用过程中增大吸气流速能够相对延长呼气时间，但其效果远比通过减少呼吸频率来绝对延长呼气时间要差。 外源性peep是指吸气由病人或呼吸机产生，而呼气末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压，从而防止肺泡萎陷，改善肺的顺应性。COPD患者气道动态陷闭是产生PEEPi的主要因素，支气管哮喘主要是因呼吸状态下气道痉挛和(或)黏液阻塞致气道阻力增加,在潮气量不变的前提下，降低呼吸频率能绝对延长呼气时间，降低PEEPi水平。因此，主张在严重哮喘发作机械通气治疗初期，应采取控制性低通气策略。PEEPi的临床意义??增加肺损伤的危险性??对循环系统产生不良影响??增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳 平台压的临床意义 可代表肺泡压的大小与肺损伤的关系密切 限制平台压不超过30-35?cmH2o,决定DHI水平的三个主要因素是吸气量(VT)、呼气时间 (te)和气流阻塞的严重程度，因此必须通过调节呼吸参数来控制DHI，减少气压伤、低血压和低心输出量等并发症. 因为气道黏膜和支气管周围的非特异性炎症及其纤维化导致了细支气管阻塞,同时因黏膜分泌增多(黏液高分泌)导致了管腔堵塞,这些因素共同促成了气流受限(不完全可逆),进而造成气体陷闭 当病人不安，有躁动时常与呼吸机发生对抗，此时，可用镇静剂，如安定等，当用镇静剂烦躁不能解除时，也可用短时作用的肌肉松弛剂。肌松药在ICU中应用的时间长、剂量大，而且病人的病情严重，所以ICU病人使用肌松药时表现为药物代谢发生变化、肌松药耐量增加、合并用药影响肌松药的作用、有可能发生停药后肌无力综合征的特点。 潮气量过大、呼吸频率太快可造成通气过度，短期内排出大量二氧化碳，导致PaCO2骤降和呼吸性碱中毒。机械通气时，如气道压力过高或潮气量过大，或患者肺部顺应性差、原患肺气肿、肺大疱等，易发生肺部气压伤。包括肺间质水肿、纵隔气肿、气胸等。 重度哮喘诊治和机械通气 汪桂生 哮喘定义 气道的慢性炎症性疾患 多种细胞和细胞组份参与 慢性炎症导致气道高反应性的增加 广泛、多变的可逆性气流受限 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经治疗缓解 亚太地区和中国哮喘调查报告（中国） 27% 至少每周一次影响睡眠 22% 成人误工，49%儿童误学 33% 近1年内去急诊 ，15%住院 68% 在近1个月内活动时有哮喘症状 45% 感到哮喘限制了活动 42% 以上未作过肺功能 亚太地区吸入 皮质激素者占9%，中 国只占6% Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489 流行病学 严重哮喘 36% 中度哮喘 31% 轻度哮喘 33% Robertson, Pediatr Pulmonol, 2010 哮喘死亡与疾病严重度的关系 重症哮喘的病死率为：9%-38% 合并呼吸衰竭时 病死率为：38％ 及时合理应用机械通气后致死率：0－17% 一组145例经机械通气治疗后病死率：16.5% 1年后: 10.1% 3年病死率: 14.6% 6年病死率: 22.6% 重症哮喘发作的预后 重症哮喘表现为： 气喘、咳嗽、胸闷突然加重或在原有哮喘的基础上进行性加重，患者被迫采取前弓位，呼吸频率显著增快，辅助呼吸肌活动，明显三凹征，双肺满布响亮哮鸣音，脉率＞120次/min。患者只能说字词，常有烦躁、焦虑、紫绀、大汗淋漓，PaCO2＞45mmHg，PaO2＜60mmHg，SaO2＜90%。 极危重患者表现为: 不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸浅快，胸腹矛盾运动;三凹征，呼吸音减弱或消失，心动徐缓，动脉血气表现为严重低氧血症和呼吸性酸中毒;患者可于数分钟内死亡。 重症哮喘具有下列特点： 呼吸困难和肺哮鸣音显著，持续24小时以上； 对各种抗哮喘治疗的反应差； 常需多个疗程的非吸入糖皮质激素治疗； 水分和热量消耗巨大； 常伴有高碳酸血症，需要机械通气治疗。 虽然机械通气可能挽救重症哮喘患者的生命，但也能导致严重甚至致命的并发症发生，因此熟练掌握机械通气治疗的适应证十分重要。 致敏原或其他致喘因素持续存在 呼吸道感染未能控制 因脱水，痰液粘稠，阻塞气道 对?2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 病人的情绪过度紧张 糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒 重度哮喘发作的常见原因 持续雾化吸入