重症胆管炎要点.ppt

急性重症胆管炎的护理 什么叫急性胆管炎? 急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻。 当胆道梗阻比较完全，胆道内细菌感染较重时，可出现严重的临床症状，如寒战、高热、黄疸，尚可有感染性休克和神经精神症状。过去叫“急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）”，现诊断用急性重症胆管炎，包含了急性胆管炎和AOSC病理过程，后二者是同一疾病不同病理过程。它是一个多样化的临床病理过程，如可表现严重的肝损害、败血症、肝肾综合症、呼衰等多器官系统衰竭。 急性重症胆管炎（ACST）的定义 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）又称急性重症胆管炎（ACST ） ，是在胆道梗阻的基础上并发的急性化脓性细菌感染，急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。 病因 1.胆道梗阻 最常见的原因为胆道结石性梗阻。胆道发生梗阻时，胆盐不能进入肠道，易造成细菌移位。此外，胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等亦可引起胆道梗阻导致急性化脓性炎症。 2.细菌感染 胆道内细菌大多来自胃肠道，其感染途径可经十二指肠逆行进入胆道，或小肠炎症时，细菌经门静脉系统入肝到达胆道引起感染。可以是单一菌种感染，也可是2种以上的菌种感染。以大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌多见。近年来，厌氧菌及革兰阳性球菌在胆道感染中的比例有增高的趋势。 病理生理 急性梗阻性化脓性胆管炎的基本病理改变是肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓性感染。胆管梗阻及随之而来的胆道感染造成梗阻以上胆管扩张、胆管壁黏膜肿胀，使梗阻进一步加重并趋向完全性；胆管内压力升高，胆管壁充血、水肿、炎性细胞浸润及溃疡形成，管腔内逐渐充满腔性胆汁或脓液，使胆管内压力继续升高，当胆管内压力超过3.92Kpa(40cmH2O)时，肝细胞停止分泌胆汁，胆管内脓性胆汁及细菌逆流，引起肝内胆管及肝细胞化脓性感染；若感染进一步加重，可使肝细胞发生大片坏死；胆小管溃破后形成胆小管与肝动脉或门静脉瘘，可在肝内形成多发性脓肿及胆道出血；大量细菌和毒素还可经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染和多器官功能损害。甚至引起全身脓毒血症或感染性休克，严重者可导致多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭。 临床表现 多数病人有胆道疾病及胆道手术史。本病发病急骤，病情进展迅速，除了具有急性胆管炎的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢神经系统受抑制的表现，即Reynolds五联症。 临床表现(续) 1.症状 （1）腹痛：病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，可阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差异，肝内梗阻者疼痛较轻，肝外梗阻时症状明显。 （2）寒战、高热：体温呈持续升高达39—40℃或更高，呈弛张热热型。 （3）胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐 临床表现(续) 2.体征 （1）腹部压痛或腹膜刺激征：剑突下或右上腹部可有不同程度压痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝区叩痛，可扪及肿大的胆囊。 （2）黄疸：多数病人可出现不同程度的黄疸，若仅为一侧胆管梗阻可不出现黄疸。 （3）神志改变：主要表现为神志淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情严重者可在短期内出现感染性休克表现。 （4）休克表现：呼吸急促、出冷汗、脉细速，可达120次/分以上，血压在短时间内迅速下降，可出现全身发绀或皮下淤斑。 辅助检查和处理原则 辅助检查 1、实验室检查: 血常规、血生化、凝血酶原、尿常规、血气。 2、影象学检查 B超、必要时CT、ERCP、MRCP、PTC等检查，以了解梗阻部位、程度、结石大小和数量等 处理原则 1、非手术治疗: 即是治疗手段,又可作为术前准备.主要包括 ①联合使用足量有效的广谱抗生素；②纠正水电解质紊乱。③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好氧供；④对症治疗：降温、吸氧、支持治疗等。 2、手术治疗:首要目的是抢救病人生命,手术应力求简单有效.通常是胆总管切开减压、 T管引流.但要注意肝内胆管引流通畅,因为的的胆管梗阻是多层面的. 护理问题 1.体液不足：与禁食、感染性休克有关。 2.疼痛：与结石嵌顿，胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关。 3体温过高：与胆管梗阻并继发感染有关。 4.营养失调 低于机体需要量：与胆道疾病长时间发招数，肝功奶损害及禁食有关。 5.潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭。 护理措施 P1、体液不足：与禁食、感染性休克有关。 I1 .1.加强观察：严密监护病人的生命体征和循环功能，如脉搏、血压、CVP和每小时尿量等；及时准确记录出入水量，为补液提供可靠依据。 2.补液扩容：对于休克病人应立即予以：（1）迅速建立静脉输