重症肺炎要点.ppt

* * * * * * * * * * * * * 通常2级患者的门诊治疗效果较好。 风险等级为3级的患者可能需要进行短暂的住院治疗或仅需门诊治疗，由医生评估决定。 对于风险等级为4或5级的患者，因其发病率和死亡率较高而应进行住院治疗。 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-250. * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ，以确保最大的抗菌效果，生物利用度高的制剂如喹喏酮类和利奈唑胺较容易这些病人中进行转换除为了提高初始合适经验性治疗的可能性外， * 这种作法的合理性在于单一抗生素治疗有着较高的耐药发生率，虽然没有必要应用联合治疗来预防耐药性的产生，但 * * * * * 3R原则 Right patient 肺炎(细菌感染)的正确诊断：难！！ 病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础 疾病、影响药物选择的合并症、依从性等……） Right time 何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？ 何时或何种情况下调整治疗用药或方案？ 何时结束抗菌治疗（疗程）？ Right antibiotic 参考依据： 可能的病原体(流行病、临床、实验室) 病情严重程度 指南及本地区的耐药状况 药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、 耐药倾向……) 先期抗生素应用 2大目标 取得尽可能好的临床效果 最大程度减少和预防耐药 旧观念 新观念 初始选用青霉素 正确的初始治疗，然后降阶梯治疗 小剂量?高性价比 重拳猛击 低剂量=更少的副反应 低给药剂量 ? 耐药 长疗程≥2周 很少超过7天 恶化 痊愈 重症感染抗菌治疗新策略 重症CAP经验性治疗(2007 CAP指南) Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007 CAP 住院治疗 ICU 无假单胞菌感染风险者 对?-内酰胺类不过敏者 对?-内酰胺类过敏者 ?-内酰胺类 + 新大环内酯类或 呼吸氟喹诺酮类 * 治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质 (Moxi, Levo 750) 呼吸氟喹诺酮类 + 氨曲南 有假单胞菌属感染风险者 对?-内酰胺类不过敏者 对?-内酰胺类过敏者 抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的 ?-内酰胺/青霉烯类 + 环丙沙星/左氧氟沙星 750 或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌 ?-内酰胺/青霉烯类 + 氨基糖甙类 + 阿奇霉素 氨曲南 + 呼吸氟喹诺酮类 + 氨基糖甙类 HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素）， 可能的病原体 推荐的抗生素 肺炎链球菌 头孢曲松，或 流感嗜血杆菌 左氧，莫西，环丙，或 MSSA 氨苄西林/舒巴坦 ，或 抗生素敏感肠杆菌科 欧他培南 大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌 变形菌属 沙雷氏菌属 ATS2005 HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素） 可能的病原体 推荐的抗生素 上述病原体 抗假单孢菌头孢类，或 MDR病原体 抗假单孢菌碳青霉烯类，或 绿脓杆菌 β-内酰胺类/酶抑制剂，联合 肺炎克雷白菌ESBL+ 抗假单孢菌氟喹诺酮类，或 不动杆菌 氨基糖甙类，联合（必要时） MRSA 利奈唑胺或万古霉素 嗜肺军团菌 关于疗程 27例VAP临床和气管吸引物培养的研究，全部接受合理和足够的最初抗生素治疗。肠杆菌科N＝14，铜绿假单孢菌N＝7，金葡N＝6，流感N＝3，肺链N＝1 所有临床参数均在开始治疗6天之内显著改善；流感和肺链全部清除，而肠杆菌科细菌、铜绿、金葡持续，尽管体外药敏显示敏感。 新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现治疗的第2 W 提示：大多数VAP有效抗生素治疗疗效在最初6天内，新的定植出现在第2 W，成为VAP复发的前奏。 AJRCCM 2001;163:1371 欧洲多中心随即研究(N=401) VAP抗生素治疗：8d Vs 16d疗程疗效相似； 而短程治疗组无抗生素天数多，其后出现多耐药G-杆菌感染频率显著减少。