重症感染的起始充分治疗要点.ppt

重症感染的起始充分治疗 □ 起始充分治疗的概念及其临床意义 □ 碳青霉烯类在起始充分治疗中的地位 重症感染的定义 各专业对重症感染的概念认识不一 在急诊医学和危重病急救医学范围内，至今缺少重症感染的诊断标准，甚至对重症感染的概念也有不同理解 从危重病急救医学的角度讲， 威胁生命的感染为重症感染。由致病微生物在机体内生长繁殖，引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭的感染为重症感染 重症感染是ICU的主要病种，是导致危重病人死亡的重要原因，是医护人员所面临的难题 重症感染常见病种 中枢神经系统感染如化脓性脑膜炎、脑膜脑炎等 呼吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性肺炎、大叶性肺炎等 心血管系统感染主要是感染性心内膜炎 消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜 炎、急性胃肠炎合并休克 血液系统和全身性感染如败血症(sepsis) 、脓毒血症、感染性休克( septic shock) 软组织感染或多发性脓肿(脑、肺、肝、胸腔、腹腔等) 并发器官功能衰竭、或微循环障碍 由致病微生物引起的系统炎症反应综合征(SIRS) , 在出现多器官功能衰竭(MODS) 之前，一般不威胁生命，故不应归属重症感染范畴 重症感染常见病原体 MRSA 产ESBLs阴性杆菌 阴沟肠杆菌 铜绿假单孢菌 不动杆菌 真菌或曲菌 多种菌或多种病原体混合感染 重症感染患者病情估计 基础疾病 感染的临床表现 发热 白细胞增多 器官功能障碍 重症肺炎的定义 “重症肺炎” 在有些国家称之为“需要进驻ＩＣＵ的肺炎” 重症肺炎目前还没有普遍认同的标准 许多国家制定的重症肺炎诊断标准有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态 通常可认为重症肺炎的情况： IDSA/ATS 2007年重新修订的——重症CAP诊断标准 主要标准 次要标准 我国制定的重症肺炎标准 出现下列征象中一项或以上者可诊断为重症肺炎： 2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义 医院获得性肺炎(HAP)：患者入院≥ 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房(ICU)治疗。 呼吸机相关性肺炎(VAP)：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。 2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义 早发性HAP/VAP 晚发性HAP/VAP 住院4 d内发生的肺炎 住院5 d或5 d以后发生的肺炎 通常由敏感菌引起； 近期用过抗生素或住过 医疗机构的早发性HAP 患者有被MDR病原菌定 植和感染的风险 致病菌常是多重耐药菌(MDR) 总体预后好 病死率高 肺炎严重程度的评估方法 PSI评估方法： Pneumonia Severity Index ＣＵＲＢ－６５评估方法（British Thoracic Society，ＢＴＳ标准）： Confusion, Uremia, Respiratory rate; low Blood pressure, age 65 years or greater 重症感染患者如何选择抗菌药物？ Ask how well the patient is!（正确判断患者病情） Don‘t delay（早期积极经验性治疗） “重锤猛击（hitting hard）” Dont undertreat (初始经验治疗必须到位) Know the organism（尽可能明确病原体） “ 降阶梯治疗（De-Escalation）” Know the environment（了解医院感染微生态） Identify the site of infect