重症感染要点.ppt

重症感染及感染性休克(Severe Sepsis and Septic Shock) 流行病学 严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征,其发病率和病死率均很高。全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0%的速度上升。 流行病学 近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%-70%。 在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。 心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是,随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。 呼吸系统的主要疾病 COPD 哮喘 结核 感染（infection） 肿瘤 呼吸道感染诊疗原则 进行感染级别的分层 重点是鉴别是否为重症，并发MODS（多器官功能障碍综合征） 确定患者是住院还是门诊治疗 住院者要确定住监护病房还是普通病房 制定抗感染方案 病情严重程度分层 CURB-65的评分：1.呼吸频率30次/分；2.舒张压60mmHg；3.年龄65岁；4.意识障碍。四项评价0分（四项均无），死亡率 1%；1-2分 死亡率8%；3-4分 死亡率 30%。大于2分者应该住ICU。 感染的发展（两条路径） 感染—局部炎症—愈合 感染——局部炎症—SIRS（全身炎症反应综合症）—sepsis（脓毒症）—MODS（多器官功能障碍综合症）—MOF（多器官功能衰竭） 全身炎症反应综合征（SIRS） 是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。 具有下列临床表现中两项以上者即可诊断： 　　（1）体温＞38 C或＜36 C； 　　（2）心率＞90次/分； 　　（3）呼吸频率＞20次/分或过度通气，PaCO 2＜32mmHg； 　　（4）WBC＞12×109 或＜4×109 或幼粒细胞＞10%。 脓毒血症（sepsis） 病原体侵入人体而引发的具有损伤性的激烈全身反应，并具有对组织损伤性的病理生理过程及一组临床症状。 2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 ------Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6.  -----中国危重病急救医学2004；16（6）：321-324  ----中国呼吸与危重监护杂志2004；3（3）：131-133 ? 已明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象: (1)? 一般指标: 发热(中心体温38.3℃) 低温(中心体温36.0℃) 心率90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差 气促30次/min 意识改变 明显水肿或液体正平衡(20ml/kg超过24h) 高糖血症(血糖7.7mmol/L或110mg/dl)而无糖尿病史 2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准(2)? 炎症反应参数: 白细胞增多症(白细胞计数12×109/L) 白细胞减少症(白细胞计数4×109/L) 白细胞计数正常,但不成熟白细胞0.10 血浆C反应蛋白正常值2个标准差 前降钙素（降钙素原）正常值2个标准差 2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准(3)血流动力学参数: 低血压〔收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均动脉压70mmHg,或成人收缩压下降40mmHg,　　或按年龄下降2个标准差〕 混合静脉血氧饱和度0.70 心排指数3.5L·min-1·m-2 2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准（4）器官功能障碍指标: 低氧血症(PaO2/FiO2（氧和指数）300mmHg); 急性少尿(尿量0.5ml·kg-1·h-1或45mmol/L的渗透浓度至少2h)肌酐增加≥5mg/L; 凝血异常(国际标准化比率1.5或活化部分凝血激酶时间60s); 腹胀(肠鸣音消失); 血小板减少症(血小板计数100×109/L); 高胆红素血症(总胆红素40mg/L或70mmol/L)。 2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准（5