重症感染与感染控制冯伟要点.ppt

重症感染与感染控制 沈阳市第四人民医院ICU 冯 伟 2013-09-04 主要内容 1、MORSA研究给我们的启示 2、细菌挥发性代谢产物在HAP和VAP中的诊断价值 3、念珠菌呼吸道定植—促进MDR的产生 4、如何提高宿主对MDR的去定植能力 5、PA的特异性免疫治疗 6、抗生素雾化吸入对多重耐药菌HAP的治疗 7、高万古霉素MIC的MRSA血流感染治疗策略 8、益生菌对重症患者感染性并发症的影响 一、MORSA研究给我们的启示 2007-2012长达五年的研究。 ICU、外科病房、康复病房。 针对MRSA、VRE、ESBL的检测及鉴定方法的评价、分子流行病学、感染高危因素、预防措施等。 （一）分子流行病学研究 1、产ESBL大肠杆菌的流行状况 目的：明确大肠杆菌的克隆群体结构、了解ESBL酶和AMPC头孢菌素酶的分型、分布特点，掌握MDR大肠杆菌的流行特征。 4个国家（法国、意大利、西班牙、以色列）的五个康复中心同时开始。筛选ESCs并随机对376株菌株进行序列分型76种，ST131占到41.2%，水解ESCs的B-内酰胺酶中ESBLS分别占94.7%和5.6%，主要以CTX-M、SHV、CMY-2为主。其中CTX-M15更常见。 ESCs为多表达。 （一）、分子流行病学研究 另一项在以色列特拉维夫两所老年康复病房病例对照研究显示 492个病例中125名检出ESBL，仅发生于携带者，ST131克隆最为常见。 结果表明，大部分产ESBL的大肠杆菌感染患者的感染途径为交叉感染，不同类型克隆株之间的传播潜能差异较大。 2.MRSA在希腊的流行现状 CA-MRSA与HA-MRSA界限模糊。 希腊一家三级保健医院手术中心一项研究 925例 51人为MRSA带菌者 15人为CA-MRSA 36人为HA-MRSA （二）携带MRSA危险因素的研究 4个国家、7个康复中心展开研究 1204名，其中105人（8.7%）MRSA筛选MRSA阳性。 结论：男性 MRSA感染史 外周血管疾病 近期曾收治于长期护理机构 综合性医院住院超过两周 （三）手卫生依从性的研究 2008年6月—2009年1月 九个国家10所医院33个外科病房 直接观察性研究----评价手卫生依从性金标准 手卫生总体依从性40%左右 取决于---卫生体系对院感控制的重视程度 地方财政及后勤管理水平 二、细菌挥发性代谢产物在HAP和VAP中  的诊断价值 早期诊断----价值 Wojciech Filipial 等金葡菌、铜绿假单胞菌 Filipiak等流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 。。。 限于体外培养，受培养基成分影响 假阳性的情况。 三、念珠菌呼吸道定植—促进MDR的产生 念珠菌定植指呼吸道中存在大量成袍子状态生长的念珠菌，并未损伤局部组织或导致感染。 （一）定植机制 - 念珠菌识别宿主细胞表面的相应受体，粘附于细胞表面。 - 机体存在合适的氧化-还原电势、PH值和营养物质等满足念 珠菌定制的环境。 - 存在相当数量的念珠菌群。 - 与宿主细胞是一种生态平衡过程。 （二）呼吸道细菌-念珠菌交互作用 细菌可以影响真菌的生长或生理状态； 真菌反过来也可以影响细菌的行为能力和生存状态。 交互作用表现在： - 物理作用：细菌与念珠菌菌丝间通过蛋白-蛋白、凝集素-糖类、疏水基-电荷等相互接触、聚集、黏附，之后在念珠菌菌丝上形成细菌生物膜。 - 化学作用：不同细菌菌体分泌的小分子物质通过形成生物膜或直接侵入真菌菌体等方式影响念珠菌外观形态从而改变其生存能力； - 环境作用：PH值改变可以影响念珠菌菌丝的形成。 - 代谢产物作用：细菌分泌抗真菌分子及毒素直接侵入念珠菌细胞，消耗其养分。如铜绿假单胞菌 - 抗宿主免疫应答作用：细菌真菌之间除了拮抗还有互利作用，相互保护。如金葡菌和念珠菌的协同感染时，形成更大的生物膜。 （三）呼吸道念珠菌定植对MDR菌的预测价值 回顾性研究显示念珠菌定植促进了VAP的发生、发展，尤其对于铜绿感染的患者定植会增强其耐