重症感染治疗策略要点.ppt

重症感染治疗策略  第一节呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia ，VAP） 内容概要 概念 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防 概念:机械通气至少48小时或人工气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎 。 其发生率是普通病人的6-21倍，发生率为9～24%。 每插管1天，发生机率增加1～3%。 死亡率比普通病人高2-10倍。 VAP对预后的影响 一、危险因素 1、宿主因素:老年、严重的基础疾病、免疫抑制和营养不良。 2、曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。 3、吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位。 4、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗仪或医务人员带菌的手接触的机会。 5、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动。 二、发病机制 呼吸道和全身防御机能受损 口咽部定植菌的误吸（最重要感染途径） 胃十二指肠定植菌逆行和移位 吸入带菌的气溶胶 细菌生物被膜及医务人员的手、呼吸机管道等。 主要致病菌：革兰氏阴性杆菌 三、诊断 临床诊断 前提和基础 病原学诊断 确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键 组织学诊断 金标准 1、临床诊断标准 ： 发热、咳脓性痰、白细胞增加、X线胸片上出现新的浸润影 。 注意与机械通气前即有肺炎相鉴别 简化的临床肺部感染评分 2、组织学诊断 ： 炎性细胞浸润 纤维素渗出物和细胞碎片 中性粒细胞有吞噬细菌 肺组织坏死 开胸肺活检和组织学诊断 　　开胸肺活检采集标本作病原学和组织学检查是诊断肺炎的最准确方法。通过组织标本培养获得病原学证据，并同时作组织学检查，以排除其他病变。 目前因BAL、PSB等技术诊断HAP的可靠性提高，肺活检临床较少使用，仅限于病情持续恶化，经多种检测无法证明感染或需尽快作出某种特异性诊断时（如肺纤维增殖性病变）。 肺炎的组织学诊断标准规定为：肺泡及细支气管远端有中性粒细胞浸润、革兰氏染色可见纤维素渗出物和细胞碎片、中性细胞吞噬细菌现象或因产生过多的蛋白溶解酶致肺组织坏死。 标本采集可通过经支气管肺活检（TBLB）、经皮肺活检、开胸肺活检及尸检。然而这个“金标准”仍存在3个主要问题：　　①肺组织标本难以获取，更难重复。　　②即使通过尸检、肺活检获取肺标本，难以在肺炎发病同时获得，也就不能肯定肺病理变化是否代表临床发病时情况。　　③经验性抗生素、糖皮质激素治疗，常使培养结果及组织学表现变得不可靠。 3、病原学诊断： 保护性毛刷取痰术（PSB): ＞103 CFU/ml 支气管肺泡灌洗术（BAL)：＞104 CFU/ml 经气管内导管抽吸分泌物（ETA):＞106 CFU/ml 痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个) 微生物学培养和药敏 （cfu/mL指的是每毫升食品中含有的微生物群落总数 ） 注意区别定殖与感染 定植菌是长期生长在人体某个部位的的细菌，如：乳酸菌，大肠杆菌。一定程度上是无害菌，如果菌群失调，或是部位转移就会有症状了。 四、治疗 (一)医院感染菌耐药性变迁 （二）抗生素治疗： 阶段一：病原菌不明确的经验性选药 阶段二：病原菌明确后的目标性选药 1、经验性治疗： 选择正确抗生素 使用最佳的抗生素剂量 给药途径正确 必要时联合用药 抗生素治疗的原则主要包括三方面： 第一个原则是：要考虑当前这次抗生素治疗之前病人使用过什么抗生素； 第二个原则是：采用恰当的给药剂量； 第三个原则是：迅速使用抗生素。 最初的经验性抗生素治疗应覆盖革兰氏阴性杆菌和阳性球菌，以提高首次用药的成功率，治疗48至72小时后再根据培养结果调窄抗生素 。 超广谱β-内酰胺酶, 在临床上检验细菌药敏和耐药时会出现 ESBLs阳性或阴性，ESBLs+阳性菌为产超广谱β- 内酰胺酶的细菌，对大多数抗生素耐药，此时抗菌素的使用一般采用碳氢霉烯类+β- 内酰胺酶抑制剂的联合用药。 　　1．什么是ESBLs？ 　　ESBLs是英文Extended—Spectyumβ—Lactamase缩写，中文意思是超广谱β—内酰胺酶，属质粒介导，它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。 　　 2．产ESBLs菌株的耐药特点？ 　　如果临床出现产ESBLs菌株，则对第三代头孢菌素（它们是头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（氨曲南）耐药。 ESBLs在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药敏报告单已注明为产ESBLs菌株，则表明已经实验室确证。如果病人药敏报告单未注明为产ESBLs菌株，三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素中有一种MIC≥2ug/ml，或符合