重症感染治疗要点.ppt

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重症感染治疗 (严重脓毒症与脓毒性休克治疗 ) 龙华医院急诊科 方邦江 脓毒症概述 脓毒症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用,造成机体器官功能损害的复杂临床综合征,存在感染和全身炎症反应的表现。 美国每年约有75.1万例严重脓毒症(severe sepsis)患者,全球估计每年1800万例,其发生率为3/1000,每年以1.5%的速度增加,预计到2020年美国将发生100万例 脓毒症患者总体医院病死率28.6%,而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%和40%-70% ,欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例,全球每天死亡1400人,高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗耗资巨大,占ICU消费的40% 脓毒症相关概念 严重感染是创伤、烧伤、休克等临床急危重患者的并发症之一,进一步发展可导致脓毒性休克(septic shock)和多器官功能障碍综合征(MODS)。 严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍 器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变 脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压 脓毒症诱发的低血压,指收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg,或在没有其他低血压诱因时收缩压下降40mmHg或低于正常年龄组收缩压2标准差 脓毒症诊断 2001年华盛顿会议ACCP/SCCM (美国胸科医生协会(ACCP),美国重症监护医学学会(SCCM)) 2001年12月,在美国华盛顿召开由美国危重病学会、欧洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和外科感染学会等五个欧美学术团体组织的“国际脓毒症定义会议”, 会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价,制订了脓毒症的诊断标准。 脓毒症诊断 2001年华盛顿会议ACCP/SCCM ? 脓毒症(sepsis) ? 严重脓毒症 (severe sepsis) ? 脓毒症性休克(septic shock) 脓毒症诊断 2001年华盛顿会议ACCP/SCCM SIRS的概念有用,1991年标准缺乏特异性过于敏感 sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后 提出了一系列症状与体征用于临床诊断,能较好的 反应机体对感染的临床反应 根据对机体免疫反应和生化学特征的研究,制定了分阶段系统 脓毒症诊断 常规诊断标准 一般指标:体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变 炎症指标:血清C反应蛋白或降钙素原增高 流动力学指标:高排、低阻、氧摄取率降低 代谢指标:胰岛素需要量增加 组织灌注变化:皮肤灌流改变、尿量减少 器官功能障碍:尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血异常、高胆红素血症等 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准(2001) 明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象: ?一般指标(感染参数) 发热(中心体温>38.3C) 低温(中心体温<36.0C) 心率>90次/min或大于不同年龄段正常心率范围 2个标准差 气促>30次/min 意识改变 明显水肿或液体正平衡(>20ml/kg超过24h) 高糖血症(血糖>7.7mmol/L或110mg/dl)无病史 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准(2001) ?炎症反应参数: 白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L) 白细胞减少症(白细胞计数<4×109/L) 白细胞计数正常、但不成熟白细胞>10 % 血浆C反应蛋白>正常值2个标准差 前降钙素>正常值2个标准差 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准(2001) ?血流动力学参数: 低血压: [收缩压 90mmHg ,平均动脉压(MAP )70mmHg, 或按年龄下降>2个标准差] 混合静脉血氧饱和度(SVO2)>0.70% 心排指数: >3.5L·min-1·m-2 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准(2001) ?器官功能障碍指标 低氧血症(PaO2/FiO2<300 mmHg) MAP<70mmHg,或成人SBP下降>40mmHg 急性少尿(尿量<0.5m1·kg-1·h-1或45mmol/L的渗透浓度至少2h) 肌酐增加>5mg/L 凝血异常(国际标准化比率>1.5或活化部分凝血激酶时间>60s) 腹胀(肠鸣音消失) 血小板减少症(血小板计数<100×109/L) 高胆红素血症(总胆红素>40 mg/L或70mmol/L) 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准(2001) ?组织灌流参数: 高乳酸血症(>3mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长

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