重症患者侵袭性真菌感染的诊断与药物选用要点.ppt

重症患者侵袭性真菌感染诊断和药物选用 主要内容 侵袭性真菌感染（IFI）流行病学 IFI定义 IFI诊断 IFI治疗 流行病学 ICU患者侵袭性真菌感染（IFI）的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。 以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。 但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的病死率甚至高达40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007） 2012年湖北省念珠菌数据 近平滑念珠菌在血液及导管/流液中分离率高居首位 研究中期结果：导管/引流液分离的菌株分布 2009-2010年全国多中心酵母菌流行病学及药敏监测研究 药敏测定方法：CLSI M44-A纸片扩散法 仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株，上呼吸道标本不予收集，排除定植部位菌株 CHIFNET研究2010 研究结果：血液中分离的菌株分布(N=347) 对于无法拔出导管的患者应接受棘白菌素或两性霉素B治疗 2012 ESCMID指南 二、IFI定义 侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液并在其中生长繁殖引致组织脏器损害、功能障碍和炎症反应的病理及病理生理过程。 三、IFI诊断 危险因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 临床诊断 拟诊  IFI的诊断方法 —危险因素 （1）无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗72-96h仍 有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群。 ① 患者因素 ② 治疗相关性因素： ① 患者因素 a、老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD 等肺 部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基 础情况 b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。 持续定植指每周至少有2次在非连续部位的培养显示阳性；多部位定植指同时在≥2个部位分离出真菌，即使菌株不同。 ② 治疗相关性因素 a、各种侵入性操作： 机械通气48小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。 b、药物治疗： 使用3种抗生素/广谱抗生素、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。 c、高危腹部外科手术： 包括下列情况：消化道穿孔24小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。 （2）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者 （如：血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存在 移植物抗宿主病等），当出现体温38或36℃，满足下列条件之一的属于高危人群。 ① 存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一： ② 高危的实体器官移植受者 a、中性粒细胞缺乏（0.5×109/L）且持续10天以上； b、之前60天内出现过粒缺并超过10天； c、之前30天内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗 （口服免疫抑制剂2周或静脉化疗2个疗程） d、长期应用糖皮质激素 （静脉或口服相当于强的松 0.5mg/kg/d以上2周）。 IFI的诊断方法—临床特征 临床特征 指标 主要临床特征 侵袭性肺曲霉病： 感染早期胸部X线和CT检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病l0—15 d后，肺实变区液化、坏死，胸部X线和CT检查可见空腔阴影或新月征 肺孢子菌肺炎： 胸部CT检查可见毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症 次要临床特征 满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两项： 具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征 影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影 临床特征 ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无典型的影像学表现 Neutropenia Halo sign D 0-5 Air-space consolidation D 5-10 Air-crescent sign D 10 -20 侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变 Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9 IFI的诊断方法—微生