重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗要点.ppt

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗 一、重症患者IFI的流行病学 （一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率 约占医院获得性感染的8～15% 在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位 器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40% 艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90% IFI的发病率仍有明显升高的趋势 在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位 我院06、07年临床病原菌分布比例(%) 2006年全院前十位病原菌比例 2007年全院前十位病原菌比例 一、重症患者IFI的流行病学 （二） ICU患者IFI的重要病原菌 病原菌主要包括念珠菌和曲霉 仍以念珠菌为主，其中白念是最常见的病原菌 (占40%～60%) 近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12% 另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加 * ARTEMIS DISK Surveillance program 主持: University of Iowa College of Medicine,USA 39国家127中心:Asia (23 sites), Latin America (16 sites), Europe (74 sites), the Middle East (2 sites), and North America (12 sites) 标本来源:身体各个部位(e.g., blood, normally sterile body fluids, deep tissue, genital tract, gastrointestinal tract, respiratory tract, skin, and soft tissue) fluconazole :1997 .7.~ 2003.12. Candida spp(念珠菌)共134,715株,非念珠菌真菌6,052株 药敏方法: CLSI (M44-A版) 1997－2003年临床分离念珠菌及其他酵母菌140767株菌种分布(%)* NEMIS研究证明在ICU非白念感染比例甚至已经超过白念 一、重症患者IFI的流行病学 （三） ICU患者IFI的病死率 病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75% 其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念等其它念珠菌 尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因 曲霉菌感染在院内感染中ICU占第二位，死亡率高！ 一、重症患者IFI的流行病学 （四） ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素 在ICU中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关 与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏 ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液 ICU患者IFI的高危因素主要包括 ICU患者病情危重且复杂 侵入性监测和治疗手段的广泛应用 应用广谱抗菌药物 常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病 皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用 器官移植广泛开展 肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下 ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长 体内留置导管 中心静脉插管、TPN 气管插管、气管切开、机械通气 放置尿管、 胃管 引流管 放置导管：治病还是致病？ 破坏皮肤屏障的保护作用 损伤血管内皮，增加念珠菌的附着机会 营养液输入会促进念珠菌生长 几乎所有与内置管有关的真菌感染均由念珠菌引起 二、IFI常见病原真菌的特点 真菌在生物界的地位—五界系统学说 什么是真菌？ 真菌(fungus,fungi)是一种真核微生物，属于独立的真菌界 具有真正的细胞核和细胞器，无叶绿素，无根、茎、叶之分 以吸收为营养方式（寄生或腐生） 具有有性和无性繁殖 真菌的形态结构为菌丝及孢子 细胞壁含几丁质(chitin)和葡聚糖(glucan) 真菌的结构 真菌分类－按培养形态 霉菌(mold)——组织内、培养基中均呈菌丝型生长 —如曲霉属、毛霉属 酵母菌(yeasts)——以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌。在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝。 —如念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母属、丝孢酵