重症监护的几个注意事项要点.ppt

重症监护的几个注意事项 中国医学科学院北京天坛医院 首都医科大学附属北京天坛医院 卒中单元重症监护室 药物 多巴胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 压宁定（乌拉缔尔） 首剂：15-50mg IV 维持：6-9mg/h 如果维持过程中出现突然血压升高，可以临时给予压宁定6.25-12.5mg静推 胰岛素 首剂：0.1ug/kg 维持：1-4u/h 洛赛克 首剂：80mg/h 维持：8mg/h 咪唑安定 首剂：3-5mg 维持：0.03-0.3mg/kg/min 氟哌啶醇 注射后30-60分钟起效 持续4-8小时 开始剂量2-10毫克 2-14小时可以重复给药 没有呼吸抑制 应用于谵妄 异丙酚 镇静、催眠、抗焦虑 气管扩张、抗癫痫 起效迅速1-2分钟 作用时间短暂10-15分钟 降低代谢，可以使颅内压及脑灌注同时下降 硫喷妥钠 首剂：75-100mg/h 维持：1.25mg-16.67mg/min 利多卡因 首剂：50mg 维持：1-4mg/min 氨茶碱 首剂：5-6mg/kg/h 维持：0.5mg/kg/h 12h后0.25mg/kg/h or 0.6mg-0.9mg/kg/h 1.5g/day 胺碘酮 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者) 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦律的维持 首剂：75-300mg/次(5min) 600-1200-1800mg/day 倍他乐克 555原则 速尿 尿毒症无尿：200mg/3h Q4-6h 或者：1-2g/24h持续泵入 沐舒坦 30-60mg IV Q8-6h 雾化吸入 气管冲洗 大剂量：900mg/day 900mg加入500液中静点，维持3小时 或300mg泵入Q8h 呼吸兴奋剂 首先一定要排除气道堵塞 有诱发癫痫可能 目前多不主张应用 增加脑的耗氧量 脑水肿 对于神经科患者主张气管插管呼吸机辅助呼吸 碳酸氢钠 呼吸性酸中毒，重点是改善通气，如气管插管、呼吸机辅助呼吸，不用碳酸氢钠 心肺复苏时一般不使用，除非复苏前已经有严重的代酸 贺斯 75公斤患者每日最大剂量1500-2500毫升 预防毛细血管渗漏综合症 不易增加肺水肿 对ARDS有利 抗生素 抗生素 降阶梯治疗 联合用药 起始药物的选择 当地的流行病学特点 避免使用近期使用过的药物 延长抗生素的应用不能阻止复发 抗生素相关性腹泻 亚胺培南 vs 美罗培南 美罗培南: 1g/q8h, 相当于3g/d 亚胺培南: 0.5g/q6h, 相当于2g/d 发热 发热 感染 药物热 脱水热 其他 感染中毒性休克 感染中毒性休克 液体治疗，晶体+胶体 然后血管活性药物 正性肌力药物 纠酸 感染中毒性休克早期目标复苏 感染中毒性休克 感染性休克的血流动力学治疗 积极的容量复苏 血管活性药物治疗 目的 维持血压 保证器官灌注和功能 选择 当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素 感染中毒性休克 应用血管活性药物的适应证 足够的心脏充盈 CVP, PAWP: 12 – 15 mmHg 心脏指数(CI) 3 – 4 L/min/m2或SvO2 ? 65 – 70% MAP ? 60 mmHg 少尿 感染中毒性休克 评价血管活性药物疗效的标准 MAP 70 – 75 mmHg CI或SvO2不降低 尿量恢复 血乳酸水平下降 皮肤灌注良好 意识清楚 感染中毒性休克 调整血管活性药物的标准 CI降低(15 – 20%)或SvO2 ( 65%) 考虑使用多巴酚丁胺 MAP ? 80 – 90 mmHg 感染性休克患者治疗的目标 MAP ? 70 – 80 mmHg CI ? 3.5 – 4 L/min/m2或SvO2 ? 65 – 70% 尿量? 0.5 – 0.7 ml/kg/h 血乳酸水平降低 皮肤灌注和意识状况改善 药物的选择 CI ? 3.5 – 4 L/min/m2或SvO2 ? 65 – 70% 多巴胺或去甲肾上腺素 CI 3.5 L/min/m2或SvO2 65% 多巴酚丁胺 如果MAP 70 mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺 如无效 加用肾上腺素，苯肾上腺素 合理应用呼吸兴奋剂 机理—刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量改善通气。氧耗量和CO2产生量↑。 呼吸兴奋剂改善通气的效果，有赖于气道的通畅。若病人气道阻力高，肺胸顺应性差，呼吸驱动的增加反而增加呼吸功，加重耗氧。 合理应用呼吸兴奋剂 中枢抑制为主—疗效好 慢性阻塞性肺病—支气管－肺病变、中枢反应性低下、呼吸肌疲劳—疗效差（三种因素主次而定）；明显嗜睡—维持清醒状态和自主排痰。 神经传导系统和呼吸肌病变，以及肺炎、肺水肿和肺广泛间质纤维化的换气功能障碍者—不宜使用