14个非手术疾病复诊告知单资料.doc

医院 鼻咽癌患者随访、复诊告知单 姓名： 性别： 手术日期： 医生签名： 日期： 复诊目的 复诊要求 复诊时间安排 医生签名 鼻咽癌是我国好发的恶性肿瘤，尤其 以广东一线南方人群中比较多见。 鼻咽癌早期主要症状是：回吸性血 涕，耳闷、耳鸣，分泌性中耳炎，颈 淋巴结肿大。 鼻咽癌的最终确诊必须赖于病理诊 断。 鼻咽癌的治疗：（1）放疗为首选；（2） 化疗为补充；（3）手术用于放疗不敏 感肿瘤或放疗后残瘤。 凡是具有前述第2条症状的，必须反复随访、复诊，直至明确诊断或排除诊断。 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 本人已完全知情复诊的目的及重要性。 患者（签名）: 联系电话： 7 年 月 日 8 年 月 日 医院 面瘫患者随访、复诊告知单 姓名： 性别： 手术日期： 医生签名： 日期： 复诊目的 复诊要求 复诊时间安排 医生签名 根据病变部位，将面瘫分为中枢性和外周性二大类。 中枢性面瘫，就是发生在颅内的面瘫。其 特征是对侧面下2/3部表情肌瘫痪，皱额和 闭眼不受影响。常伴有其他中枢神经系统 受损的神经体征。 外周性面瘫，就是发生在颅外的面瘫。其 特征是同侧面部所有表情肌都瘫痪。常见 外周性面瘫病因有： Bell面瘫，也称特发性面瘫，是最常见的外 周性面瘫。病因不明，可能与血管痉挛、微 循环障碍，病毒感染等因素有关。 2、外伤。如颞骨骨折。 3、急、慢性化脓性中耳炎并发症。 4、耳带状疱疹，也称Hunt综合症。病毒感染 引起。耳痛、疱疹。 手术外伤。中耳乳突手术、面神经手术、腮 腺手术、听神经瘤手术。 6、肿瘤，如腮腺肿瘤、中耳癌等。 面瘫患者必须详细讯问病史，检查体征，密切随访、复诊，每周一到二次，及早正确诊断，及早治疗。 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 7 年 月 日 本人已完全知情复诊的目的及重要性。 患者（签名）: 联系电话： 8 年 月 日 医院 耳鸣患者随访、复诊告知单 姓名： 性别： 手术日期： 医生签名： 日期： 复诊目的 复诊要求 复诊时间安排 医生签名 耳鸣不是独立的疾病，而是由许多综合或单一原因引起的症状。绝大多数耳鸣为自觉性耳鸣，可与耳聋伴发，也可单独存在。耳鸣原因复杂，表现不一，鉴别比较困难，疗效不能明确预见。 耳鸣原因大致有：年龄因素，如内耳感受器退变；精神因素，如焦虑、紧张、疲劳；环境噪声；耳毒性药物；烟、酒、咖啡等诱发。 严重耳鸣会给患者带来身、心创伤。部分耳鸣经过恰当的、综合性的治疗会获得缓解甚至消失。 患者宜密切随访、复诊，必要时调整治疗方案，以每周一次为宜。 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5