《卫生部四级妇科内镜手术培训基地申报表》.doc

卫生部四级妇科内镜手术培训基地申报表 申报内镜基地名称 ： 申报项目 ：腹腔镜□ 宫腔镜□ （请打“√”） 申报内镜基地负责人 ： （签名） 申报单位法人 ： （签名、公章） 内镜基地通信地址 ： 内镜基地电话 ： 传真 ： 电子邮箱 ： 申报日期 ： 卫生部医政司监制 填 表 须 知 1.如填写表格时空间不够，可以加页； 2.请于2010年11月2日前将填写完成后的表格打印两份，并在相应的位置加盖申报单位公章后邮寄至以下地址： 邮寄地址：北京市海淀区火器营路3号 单位名称：卫生部人才中心 204室 邮政编码：100097 联系方式：肖琳 010同时，于2010年11月2日前请将电子版通过电子邮箱发至：njzljs@163.com 3.卫生部医政司联系人：陈彼得 010 马旭东 010单 位 医院等级 主管部门 是否教学医院 床位数 职工人数 副高以上医技人员 年门诊量 收治病人 年收入 固定资 产总值 一、申报单位基本情况 二、申报专科基本情况 专科类别 科室/基地负 责 人 职务/职称 从事内镜工作时间 科室医师人数 内镜 医师人数 内镜医师副高职称人数 内镜医师正高职称人数 硕士学位人数比例 专科床位 护理单元数 年收治病人数 年腹腔镜手术例数 年宫腔镜手术例数 年四级妇科内镜手术例数 年培训四级内镜医师人数 近3年举办的全国性学术会议 近3年举办的妇科内镜技术培训班 承担的国家级继续教育项目 省部级住院医师规范化培训基地：是 / 否； 如果选择“是” ，每年培训 人次 近三年住院医师培训合格率： 每年接收进修医师 人次 三、培训师资、设备基本情况 1．近5年开展的四级内镜手术项目 项目名称 已完成例数 独立施术医师名单 2．开展本专科内镜诊疗工作现状 年门诊量 年收治病人数 现有床位数 床位使用率 周转率 人次 人次 张 % % 3．诊疗质量 诊断符合率 治愈或好转率 并发症发生率 入院与出院 临床与病理 % % % % 4．现从事本专科内镜诊疗工作师资人数 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 技术员 名 名 名 名 名 5．现有内镜设备与配套使用设备 设备名称 型号 数量 生产国 购买日期 使用状况 四、申报内镜培训基地理论和操作教学指导教师 姓 名 性 别 出生年月日 学 历 专业技术 职务 硕导、博导 内镜临床 工作年限 带住院与进修医师经历 内镜诊疗项目特长 发表论文数* 实施四级手术例数 （附病历号） 年限 人次 注: * 近5年发表的医学核心期刊论文数五、培训基地建设基本情况 （1）培训区基本评价 A、培训区总面积： ㎡ B、培训基地管理制度（包括培训基地管理人员岗位责任制度）：有 / 无 C、培训基地周边环境：好 / 一般 / 差 功能室 面积 配套设施情况 多媒体教室 容纳人数（ ）、多媒体系统、远程教学转播系统、网络视频设备、局域网交换设备： 内镜基本技能训练室 训练室 面积（ ）、腹腔镜基本技能训练器（ ）套、宫腔镜检查训练模型（ ）套、宫腔镜手术训练模型（ ）套、其他模拟训练器材： 模拟手术室 面积（ ）、手术床（动物）（ ）张、内镜集成系统（ ）套、其他设备： 动物准备室 器械准备室 器械、消耗材料及清洗消毒设备： 基地办