《巴彦淖尔新型农村牧区合作医疗》.doc

巴彦淖尔新型农村牧区合作医疗 2015年市级补偿方案 为进一步加强新型农村牧区合作医疗基金管理，完善新农合制度，提高基金使用效率和参合群众受益水平，根据《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》和《内蒙古自治区2015年新型农村牧区合作医疗补偿方案指导意见》，结合我市实际，制定本方案。 一、工作目标 2015年，全市参合率稳定在98%以上，住院补偿封顶线为20万元，政策范围内报销比例达到75%以上。 二、筹资标准 2015年我市参合农牧民个人缴费120元 ，各级财政补助360元/人（其中中央财政补助252元/人，自治区财政补助54元/人，市、旗县区两级财政各补助27元/人），人均筹资为480元。 三、基金分配 全市新农合基金分为风险基金、重大疾病商业保险基金、门诊统筹基金和住院统筹基金四部分。各项基金可统筹调剂使用。 （一）风险基金。按当年筹集的统筹基金的10%提取风险基金。旗县区根据上年度风险金结余情况，未达到标准的从2015年当年筹集的统筹基金中补齐，达到10%的不再提取，超出部分计入统筹。 （二）重大疾病商业保险基金。按参合人数23元/人预留，具体保险费金额以2014年重大疾病商业保险运行数据为依据另行测算，如有不足从住院统筹基金中调剂。 （三）门诊统筹基金。按2015年当年筹集的统筹基金减去风险基金和重大疾病商业保险基金后剩余部分的20%计提。 （四）住院统筹基金。年度实际筹资总额扣除风险基金、门诊统筹基金、重大疾病商业保险基金后的剩余部分为住院基金。 四、基金管理 坚持以收定支、按量分配的原则，强化新农合基金预算管理。实行定点医疗机构门诊和住院费用支付总额预算管理，旗县区合管办按照年度基金总额，参照上年度定点医疗机构基金使用情况，结合增长因素，科学预算，分配本年度苏木乡镇级、旗县区级、市级、市外医疗机构基金比例，与各级定点医疗机构签订总额预算协议。市合管按照总额预算协议对各级定点医疗机构按月预警拨付，确保新农合基金安全。改革新农合支付方式，改变单一按项目付费的传统方式，探索实行按项目、按病种、按床日和按人头付费等多种方式相结合的混合付费模式。 五、补偿政策 全市执行统一的门诊统筹（含特殊慢性病）+住院统筹（含重大疾病）+重大疾病商业保险的补偿政策。 （一）门诊补偿政策 严格执行门诊统筹基金总额预算管理，日均费用限额、按比例、年度封顶报销。 1、普通门诊补偿。参合人在苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心和嘎查村卫生室门诊就诊的费用按照50%的比例进行报销，门诊日封顶线30元/人，年度封顶线60元/人，家庭内可调剂使用。门诊使用中医药报销比例提高 10 个百分点，使用蒙医药报销比例提高 15 个百分点。 2、一般诊疗费。一般诊疗费新农合补偿不受个人年度补偿封顶线限制，但包含在年度门诊基金预算总额中。卫生院、社区卫生服务中心10元/人次（个人自付2元，新农合补助8元），卫生室7元/人次（个人自付2元，新农合补助5元）。在普通门诊就诊的同一参合患者，同一定点医疗机构当日只限收取一次一般诊疗费。患有多种疾病的患者一次就诊只收取一次一般诊疗费，不得以分解疾病名称、开多张处方等形式另行收取。 3、慢性病门诊补偿政策。14种特殊慢性病患者在乡镇及以上公立定点医疗机构或市外公立医疗机构就诊的，按照《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗特殊慢性病门诊补偿管理办法》规定予以补偿。报销范围为与14种疾病有关的门诊药费、门诊检查费、门诊治疗费，同时享受门诊统筹补偿政策，年度门诊总补偿额不超过特殊慢性病年度补偿封顶线。 （二）住院补偿政策 1、起付线、补偿比例、封顶线。 所在地 就诊医疗机构 起付线 （元） 报销比例 （%） 封顶线 （万元） 苏木镇 苏木镇卫生院、社区卫生服务中心 150 90 20 旗县区 旗县区公立蒙医中医医疗机构、市蒙医医院 400 90 旗县区医疗机构（包括市老干所、市传染病院和定点民营医院） 500 75 市中医医院 900 80 市医院 1300 65 市外 市外医疗机构 2500 55 2、贯彻落实内蒙古自治区人民政府《关于扶持和促进蒙医药中医药事业发展的决定》精神，参合人在市域内定点公立蒙医中医医疗机构就诊，较其他同级医疗机构适度降低报销起付线，报销比例较其他同级医疗机构提高15%。其他医疗机构使用中医药报销比例提高 10%，使用蒙医药报销比例提高 15%（此项政策蒙医中医医疗机构不累加执行）。蒙中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、中成药、中药制剂和《内蒙古自治区新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》明确的蒙中医诊疗项目。县级以上（含县级）医疗机构使用基本药物报销比例提高10个百分点。以上各项总补偿比例不得高于95%。 3、参合五保户、残疾人（指伤残等级