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《附表5》.doc
附表 5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(人) (章)
组 建 负 责 人 (章)
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
国家卫生和计划生育委员会制
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 ( ) 隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 ( ) 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 ( ) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□
法定代表人 姓名 性别□男□女
主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地
面积 建筑
面积 建筑面积中
业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注
医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业
□02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业
□05.06 其他
□03. 内科
□03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健
□03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业
□03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业
□03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业
□03 .05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业
□03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业
□03.07 内分泌专业 □06.06 其他
□03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业 □07. 儿科
□03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业
□03.11 其他 □07.02 小儿传染病专业
□07.03 小儿消化专业
□04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业
□04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业
□04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业
□04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业
□04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业
□04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业
□04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业
□04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业
□04.08 整形外科专业 □07.12 其他
□04.09 其他
□08. 小儿外科
□08.01 小儿普通外科专业
□05. 妇产科 □08 02 小儿骨科专业
□05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业
□05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业
医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□08.05 小儿神经外科专业 □13. 皮肤科
□08.06 其他 □13.01 皮肤病专业
□13.02 性
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