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癌症疼痛治疗中的常见问题 一 为什么首先要鉴别疼痛原因？ 癌症疼痛（cancer pain） 是指癌症（占80%）、癌症相关性病变（8%）及抗癌治疗（10%）所致的疼痛。 癌症疼痛常为慢性疼痛。 3月以上 二 止痛有效评分3分下如何诊断疼痛程度？ 应用止痛药物后疼痛评分下降 仍坚持止痛治疗前疼痛程度诊断 停用或减量止痛药后疼痛评分下降， 以现在评分判断疼痛程度 三怎样处理癌痛患者白天不痛晚上痛？ 增加晚上止痛药物剂量 根据疼痛评分确定增加药物幅度 四 怎样处理癌痛患者止痛时间短？ 因个体差异癌痛患者用缓释制剂后不能持续12小时，贴剂不能持续72小时 缓释片可1/8小时 贴剂可1/48小时 五 怎样用辅助药物止痛？ 疼痛治疗的任何阶段都可以根据病情选择使用辅助用药。 辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。 辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。 辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待 五 怎样用辅助药物止痛？ 辅助镇痛药物包括： 抗惊厥类药物、 抗抑郁类药物、 皮质激素、 N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂 局部麻醉药 癌痛治疗中辅助用药的使用 （2）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠， 如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。 阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量 六 2种强阿片药物能联合应用吗？ 根据卫生部癌痛规范化治疗示范病房培训教材、NCCN成人癌痛指南未推荐2种强阿片药物联合应用 不良反应叠加 七 怎样处理医师护士观察记录不一致？ 疼痛评分、不良反应以患者所诉为标准 以医师记录处理为标准 八 怎样开缓释片处方？ 缓释片 1/12小时 或1/8小时 缓释片 2/日 九 阿片引起的呼吸抑制临床表现？ 呼吸次数减少（＜8次/分）和/或潮气量减少、潮式呼吸、发绀、针尖样瞳孔、嗜睡状或昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，有时出现心动过缓和低血压。 严重时出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。 呼吸抑制解救治疗 建立通畅呼吸道，辅助或控制通气 呼吸复苏 使用阿片拮抗剂：纳络酮0.4mg加入生理盐水100ml中 缓慢静推 必要时每2分钟增加0.1mg。 严重呼吸抑制时每2-3分钟重复给药， 或纳络酮2mg加入生理盐水或5%葡萄糖液500ml（0.004mg）静滴， 严密监测，直至自主呼吸恢复 十 怎样进行阿片药物的滴定？ 滴定目的：尽快止痛，确定有效的止痛剂量，控制疼痛 控制爆发痛，剂量每日总量的10%-15% 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异， 需要逐渐调整剂量， 以获得最佳用药剂量， 称为剂量滴定 患者是否对阿片耐受？ 美国FDA对阿片耐受的定义：已按时服用阿片类药物至少一周以上， 每日总量至少为口服吗啡50mg，羟考酮30mg，氢吗啡酮8mg，羟吗啡酮25mg或其他等效药物；芬太尼贴剂至少25μg/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时定义为阿片未耐受。 对于阿片未耐受患者， 阿片初始用药， 建议首选短效阿片个体化滴定剂量。 怎样进行阿片药物的滴定？ 例如：吗啡即释片初始剂量5美国5mg-15 mg，q4h口服； 应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表） 剂量滴定增加幅度参考标准 疼痛强度(NRS) 剂量滴定增加幅度 7～10 50 %～100% 4 ～6 25 %～50％ 2～3 ≤25％ 怎样进行阿片药物的滴定？ 第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量： 次日总固定量=前24小时总固定量+前日总解救量。 第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服 次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。 依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分 如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度 4， 应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情 * * 癌痛治疗中辅助用药的使用 常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有： （1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛， 如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。 加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d； 普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量650mg/d