不孕症中男性因素不育诊治策略.pptVIP

不孕症中男性因素不育的诊治策略 广西医科大学第一附属医院 李慕军 江莉 薛瑜 2014.04 桂林 男性不育定义（male infertility） 2000年WHO将男性不育定义为：至少1年的性生活史，且未采用任何避孕措施，女方未受孕的（除外女方因素），称之为男性不育。 男性不育的分类 根据病史： 原发不育 继发不育 根据疾病干扰或影响生殖环节分为： 睾丸前性：先天性低促性腺激素性性腺功能减退症、垂体疾病、肾上腺疾病、全身性感染、系统性恶性肿瘤、促蛋白合成类固醇滥用等 睾丸性：精索静脉曲张、克氏综合征、Y染色体微缺失、睾丸肿瘤、睾丸炎后遗症、睾丸损伤后遗症、生殖毒性物质暴露等 睾丸后性：各种原因引起的精道阻塞（附睾、输精管、射精管）、性功能障碍等 特发性：不明原因 根据病因分类 先天性异常 医源性病因 全身性病因 继发睾丸损伤 内分泌异常 精索静脉曲张 附性腺感染 免疫因素 不明原因 病史采集 体格检查 实验室检查 男性不育诊断 正常参考值：依据WHO《人类精液及精子-宫颈粘液相互作用实验室检查手册》第4版（1999年）、第5版（2010年） 推荐按照WHO第5版手册提供的标准化方法进行精液分析、结果解释 精液分析 妇产科医生面对不孕症夫妇的时候应关注男性因素不育的可能 精液分析报告单是我们目前主要的判断依据 部分男性不育患者，精子质量检测正常，而患者始终不能使女方正常受孕 除精液常规分析的指标外，有赖于精子功能的深入检测：即精子DNA完整性、质膜、顶体以及其潜在的基因异常等方面。 染色体异常与男性不育 性染色体数目异常：如47, XYY（克氏征），是导致无精子症最常见的核型。 性染色体结构异常：Y染色体长臂存在与精子生成相关基因（azoospermia factor, AZF），AZF缺失可致生精功能障碍，表现为少精子症或无精子症。 常染色体结构异常：如平衡易位，罗伯逊易位，倒位等。临床表现为无精子症，少精子症，配偶反复自然流产、死胎、分娩畸胎儿等。 由睾丸生精细胞、支持细胞（Sertoli细胞）产生 是一种32KD大分子糖蛋白肽类激素 在下丘脑－垂体－性腺轴中对垂体负反馈，调节垂体FSH的分泌 是目前评价精子生成的最佳指标：精子生成障碍程度越重，INHB值越低。依次为：中度少精子症、严重少精子症、隐睾症、原发性无精子症、克氏综合征。 预测非阻塞性无精子症患者睾丸取精术（TESE）结果：INHB值为40pg/mL，预测TESE能成功，灵敏度达90%，特异度为100%。 抑制素B（Inhibin B, INHB） 无精子症患者因诊断和治疗的需要，可以考虑睾丸活检。 手术方式： 开放手术活检 经皮睾丸穿刺活检 睾丸细针抽吸术 睾丸活检 辅助生殖技术时代男性不育的合理评估 区分引起不育的不同原因给予不同的治疗措施，将男性不育大致分为下列五类： 可通过治疗获得生育 传统治疗失败，但能通过辅助生殖技术治疗获得生育 只能通过领养或AID获得孩子 引起不育而且影响身体健康需要其他治疗的疾病 使用辅助生殖技术将异常基因传递给子代高风险的疾病 王益鑫. 男性不育症诊治新进展. 现代泌尿外科杂志. 2010, 15(2), 84-8. 从病因入手，行个性化治疗 一般治疗 药物、经验治疗 手术治疗 辅助生殖技术 男性不育治疗 人工授精：AIH、AID 体外受精-胚胎移植（IVF-ET） 卵母细胞浆内单精子显微注射（ICSI） 胚胎种植前遗传学诊断（PGD） 精子库和精子超低温保存 辅助生殖技术 卵胞浆内单精子注射（ICSI） 男性不育治疗的里程碑 可直接将精子显微注射入卵母细胞浆内 主要用于男性不育，也用于克服常规受精失败 妊娠率约为40-50% ICSI适应症 严重的少、弱、畸形精子症 阻塞性无精子症 隐匿性精子症 部分非阻塞性无精子症 精子无顶体或顶体功能异常 常规体外受精失败或者受精率低 ICSI的普遍疑问 受精过程中精子自然选择缺失，代替的是人为随机选择 操作过程中的外源性DNA或污染颗粒带进卵细胞内及卵母细胞的损伤 严重少弱畸精子症相关基因缺陷: ICSI可能将携带缺失或突变各种遗传缺陷传给下一代 Y染色体微缺失的传递: AZF基因的缺失 对后代隔代遗传和表观遗传的影响仍有待观察 小 结 男性不育在不孕不育中占有较高比例 合理评估引起男性不育的不同原因，制订可行的治疗方案 ICSI是治疗男性不育的有效方法，关注安全性 ICSI前的遗传学筛查非常重要 感谢聆听！