中管局中医药标准化项目—12糖尿病合并脂代谢紊乱.docVIP

糖尿病中医防治指南-12.糖尿病合并脂代谢紊乱 糖尿病合并脂代谢紊乱 概述 糖尿病合并脂代谢紊乱主要是指在高血糖的同时，伴有血浆甘油三酯(TG)增高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低，或伴有低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高，或伴有胰岛素抵抗的一种状态。胰岛素抵抗和胰岛素缺乏是导致脂代谢紊乱的中心环节。在胰岛素抵抗和胰岛素缺乏时，脂蛋白脂酶(LPL)合成的量及活性都降低，加之糖化使LDL受体功能减退，导致富含TG颗粒的极低密度脂蛋白(VLDL)水解速度减慢，清除时间延长，血TG和VLDL水平升高。肝脏代谢脂质的能力受损，脂肪组织的分解代谢增强，大量的游离脂肪酸(FFA)进入肝脏，原料增多，使肝脏合成并释放大量VLDL及胆固醇酯。肝脏中间密度脂蛋白(IDL)合成HDL减少，而肝脂酶(HL)活性增强，降解和清除HDL加快，使血浆HDL的水平下降。血脂异常已成为糖尿病的独立危险因素，在糖尿病的早期即存在着较明显的脂代谢紊乱，由于糖尿病与脂代谢紊乱密不可分，故糖尿病也有“糖脂病”之称。研究表明，有40％-50％的2型糖尿病患者合并血脂异常。糖尿病患者冠心病(CHD)的发病危险为非糖尿病人群的3～4倍，密切关注糖尿病患者血脂水平并及时加以干预，降低LDL-C和TG水平和(或)升高HDL-C水平，可减少CHD事件的发生，延缓和控制糖尿病大血管并发症。 本病属中医“痰证”、“瘀证”范畴。 2 病因病机 2．1 发病因素 由于恣食肥甘、醇酒厚味，喜逸恶劳，缺乏锻炼；或七情内伤，化火伤阴，损伤脾胃，致脾虚气弱，中州失运，健运、升清、统摄失常；或肾精亏耗，滋养、温煦封藏失职，气化不及、水谷精微不能正常转化利用，变生浊邪，不得宣泄，留于血中而成痰浊。日久则脾肾两亏，气阴俱损，气虚则帅血无力，血滞为瘀；脾虚生湿，阻碍气机，气滞血瘀；肾虚气化失常，血涩为瘀；阴血不足，虚火灼津为痰，痰阻血凝，痰瘀互结，最终为患。 2．2 病机及演变规律 糖尿病之初，多肺胃热盛，然病变日久，终归脾肾。脾主湿，湿聚则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。脾虚气弱，浊邪不得宣泄，留于血中而成痰浊；肾精亏耗则滋养、温煦封藏失职，水谷精微不能正常转化利用，变生浊邪，蓄积脉内；继则脾肾俱亏，气阴俱损，瘀血内停；日久则气阴两虚，痰瘀互结，阻滞血脉。 痰浊瘀血既生，作为新的致病因素，可进一步加重脾肾亏虚，导致痰瘀再生，形成恶性循环，变证丛生，最终发展至阴阳两虚。如痰瘀痹阻于心脉，而发“胸痹”、“真心痛”；痰瘀夹风横窜于脑窍而发“中风”等。 本病病机为本虚标实，因虚致实，虚实夹杂。脾肾亏虚，痰瘀内阻为其基本病机，以肝脾肾虚为本，痰浊、瘀血为标。 2．3 病位、病性 本病涉及五脏，但究其根本在脾、在肾。病性为本虚标实，本虚为五脏俱虚，肝脾肾为主；标实为痰浊、瘀血。虚实错杂是其病机特征。 3 诊断 3．1 临床表现 3．1．1 症状 糖尿病合并脂代谢紊乱，一般无典型的“三多一少”症状，患者往往表现为形胖懒动、倦怠乏力、口渴不多饮、纳食多、胸闷脘痞、或有头晕、头痛、舌体胖、舌质暗或暗淡、苔白、脉濡细或滑。合并高血压可见腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；合并冠心病可出现胸闷憋气、心悸、动则气喘等症状。 3．1．2 体征 本病早期无明显体征或仅见形体丰腴；之后可逐渐出现血糖或(和)血压升高，体重指数升高等。 3．2 理化检查 3．2．1 监测空腹和餐后2小时血糖、糖化血红蛋白，了解糖尿病控制情况。 3．2．2 血脂检查，如血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等，以及血尿酸情况。 3．2．3 检测血液流变学，以了解血液黏滞度情况。 3．2．4 行心脏、双下肢及颈动脉等多普勒超声检查，了解心脏结构及功能，以及大血管病变如下肢动脉供血状况和阻塞部位；行腹部超声，了解因为脂肪代谢紊乱而对肝形成的形态学改变。 3．3 诊断标准 3．3．1 有糖尿病病史。 3．3．2 参照中国血脂异常防治建议对血脂水平的分类(见附录A)。 3．4 鉴别诊断 3．4．1 其他继发因素或合并因素所致脂质代谢异常 常见的继发因素包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、阻塞性肝病和药物(如大剂量噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素)等。 3．4．2 原发性脂质代谢异常 由于先天遗传因素或后天的饮食习惯、生活方式及某些环境因素等引起的脂质代谢异常属原发性，如普通型高TG血症、家族性高胆固醇血症等。 4 治疗 4．1 基础治疗 改善膳食结构，少吃动物脂肪及内脏、甜食及淀粉类食物，限制脂肪摄人，尤其是饱和脂肪酸的摄入。增加膳食纤维含量，多食蔬菜、水果以及鱼类。食疗可多吃山药、山楂、绿豆等；可以菊花、决明子、