RCA从错误中学习.教程分析.ppt

高风险流程的特性 高复杂性(步骤多)的作业 高差异性的输入(input)来源 未标准化的作业 紧密相依的作业 作业时间间隔太紧或太松 高度依赖人员的判断或决定 6 高风险流程的资料来源 內部的品管资料 顾客反映 相类似机构的资料 卫生主管機關或卫生政策 病人安全年度目标 异常事件报告分析 2 3 4 5 6 HFMEA的步驟 2 组成团队 团队的任务和目标 谁是合适的团队成员 跨部門的团队成员，須充分了解拟心境的主題 成员需要具备哪些能力 HFMEA进行的时程表 需要哪些支援或资源 HFMEA准备参考资料 相关內外文件如SOP，指引、protocols等 文献查证 相关专业团体或機關的资源 相关部门人员的访谈 直接观察 2 3 4 5 HFMEA步骤3 绘制流程图 绘制所要分析的目标流程，并将每一步骤画上编号。 对于复杂的流程可先分为几个次流程，再将次流程 展开，至于展开到何种程度，则可视重要性与可管 理性决定。 与团队成员共同确认流程之真实性与正确性 HFMEA步驟4 危害分析(Hazard analysis) 列出每一个次流程或步骤的所有可能的失效模式。 决定每一个失效模式的严重度和发生可能性，并 计算其危害指数。 运用决策树决定是否采取行动。 列出决定采取行动的失效模式的可能原因。 HFMEA危害指数矩阵 Hazard Scoring Matrix 严重 重度 中度 轻度 经常 16 12 8 4 偶尔 12 9 6 3 不常 8 6 4 2 很少 4 3 2 1 结果 发生率 风险优先数RPN = 严重度(S)e发生率(O) 1、该失效模式或步骤是否 会造成系统相当大的危害 （如危害指数大于8） 2、该项是否为整体流程中唯 一的一处弱点或关键？ （一旦失效会造成系统失败） 3、是否已有有效的控制措施 可侦测失效模式的发生？ 4、该项危害是否很明显，即使缺乏 控制措施也能轻易觉察？ （detectability） 5、继续进行拟定行动与量测 问题是否关键点 （critical/Single point weakness） 有无有效衡量管制方法 能否明显看出失效 是否进行拟定策略矫正流程 HFMEA决策树分析 Yes No Yes No No No Yes Stop HFMEA步骤5 拟定行动与量测 针对造成失效模式的原因决定行动策略 ?排除：尽可能减少发生的机会和条件 ?控制：建立屏障，让失效模式一旦发生可轻易被察觉 ?减灾：降低失效模式发生后可能造成伤害的严重性 拟定排除或控制失效模式原因的行动方案 选定行动方案成效的测量方法或指标 选定负责执行的人员或部门 管理阶层是否同意该措施 策略 1 假如失效模式很可能发生 评估原因看看是否可以排除 考虑加上防呆裝置或确认步骤 修改与原因相关的流程 策略 2 假如失效模式不易被察觉 鑑識可能发生在失效前的事件 改善前置流程 考虑加上警告标示或讯号 策略 3 假如失效模式可能导致严重后果 分区早期警訊 教育训练同仁提升察觉能力 提供发生时的立即资讯与资源 策略 4 改善措施提出后 重新检视风险评估参数(RPN) 检视实施后的变化 运用失效模式发展改善行动 HFMEA的工具 工作表 风险分析(严重度、发生率) 危害指数矩阵(hazard scoring matrix) 决策树 HFMEA的好处 目标在预防悲剧 不需要有错误经验或虚惊事件 减少错误事件发生后再修正的需求 着重流程改善而非处罚个人 让系统更强而有力 让系统更能容忍错误 HFMEA的限制 针对单一流程进行分析，较难用于复杂或庞大的系统 一次只考虑一项失效模式，忽略交互作用 对于失效模式的根本原因必需有所了解 成功的关键仰赖”专家” 失效模式的风险系数(机会)难以清楚定义 选择适当的辅助工具 确认要进行的步骤 参考各辅助工具适用的阶段 了解工具的使用目的 评估辅助工具的可近性与熟悉度 FMEA与RCA相辅相成，可分别作为关键流程 与意外事件时之分析工具 三维式的FMEA可以精确计算风险 医院新硬体与新流程的设计皆可使用 FMEA HFMEA则将FMEA的作法简化更易操作 預應式风险管理的概念应引入医疗业 使用HFMEA风险管理可以促进病人安全 敬请指教 第 一 阶 段 ： 事 件 调 查 与