非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南.教程分析.ppt

非心脏手术患者围手术期心血管评估海军总医院心脏中心王志国 心血管疾病临床危险因素分级 高危 中危 低危 不稳定性心绞痛 稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中史 急性（1周）或 近期（1月）心肌梗死 超过一个月的心肌梗死 左束支传导阻滞 失代偿性心力衰竭 充血性心力衰竭病史 非特异性的S-T段改变 有临床意义的心律失常 糖尿病（尤需胰岛素治疗者） 有CAD倾向者 严重瓣膜疾病 慢性肾功能不全（血肌酐200 ?mol/L) ? 手术种类与危险程度分级 高危 (心脏事件?5%) 中危 (心脏事件?1%5%) 低危 (心脏事件1%) 急诊大手术,尤其老年人 胸腹腔内手术 内镜手术 主动脉、大血管及外周血管手术 颈动脉内膜剥脱术 活检手术 伴大量失血和液体丢失的手术 头颈手术 白内障手术 ? 骨科手术 乳腺手术 ? 前列腺手术 ? MET-代谢当量 40岁70kg男性 安静状态 1MET Clinical risk factors： ischemic heart disease, compensated or prior heart failure diabetes mellitus renal insufficiency, cerebrovascular disease. 不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估 ? 临床特征分级 手术 危险 程度 高危 中危 功能评价 低危 功能评价 差 好 差 好 高危 取消延缓手术 进一步检查 进一步检查 进一步检查 不需检查手术 中危 取消延缓手术 进一步检查 不需检查手术 不需检查手术 不需检查手术 低危 取消延缓手术 可能检查 不需检查手术 不需检查手术 不需检查手术 具体疾病的评估-冠心病 明确冠心病 心肌缺血的阈值大小 患者的心室功能如何 患者是否得到最佳的药物治疗 围手术期治疗 如下情况手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）有益（IA） 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜ 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗 围手术期治疗 双重抗血小板治疗：不能耐受 12 个月噻酚吡啶者避免 DES， 行外科手术者考虑植入 BMS 或仅球囊扩张。 β 受体阻滞剂： 接受 β 受体阻滞剂的心绞痛、 有症状心律失常、 高血压或其他 ACC/AHA 指南 I 类推荐 指征者行外科手术继续 （Ⅰ， C） 术前有缺血证据的高危心脏风险者行血管外科手术给予 β 受体阻滞剂 （Ⅰ， B） 。 他汀（Ⅱa，B ）服用他汀并计划行非心脏手术者继续（I，B）。　 PCI后外科手术时机 冠脉造影方法途径 股动脉 桡动脉 冠状动脉造影适应症 1.已知或怀疑冠心病的情况 2.稳定性心绞痛 3.不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞 4. 急性心肌梗死 5.非心脏手术术前评估 6.心脏瓣膜病：主动脉狭窄，其他瓣膜病 冠状动脉造影 时间？10分钟左右 辐射？冠脉CT 5 vs 15 造影剂？冠脉CT 30ml vs 80ml 影响外科手术？时间，肝素 依从性？ 桡动脉途径 vs 股动脉途径 诊断价值？ 金标准 具体疾病的评估-高血压 1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素 抗高血压的药物在围手术期应继续使用 β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗 3级高血压应权衡降压推迟手术的潜在益处与风险 术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压 具体疾病的评估-心衰，心肌病 心衰 非心脏手术时心衰与预后不良有关 找出心衰的原因并提供最佳的药物治疗。 BNP 心肌病 缺乏循证医学证据 手术前明确心肌病病因，以助于静脉内输液的处理。 术前应用二维彩超进行左室功能的评估 具体疾病的评估-瓣膜性心脏病 严重主动脉瓣狭窄极度危险，其手术死亡率约为10%。 如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟 对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术 经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为过渡性方法 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征 二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益 主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷 具体疾病的评估-心律失常和传导阻滞 无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症 通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学 房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问