肝硬化腹水的治疗.教程分析.ppt

一项涉及 7例患者的非对照初步研究报道，单独TIPS可有效治疗 I型肝肾综合征。单独 TIPS或与血管收缩药物联合治疗 HRS的非对照初步研究纳入的患者数量太少，这样在治疗方案中难以就此确定很明确的推荐意见。 两项涉及II型肝肾综合征患者的研究中，一项非对照研究特利加压素治疗 11例患者随 后 9 例行 TIPS，显示与治疗前比较肾功能显著改善。另一项初步的非对照研究在 18 例等待肝移植患者中行TIPS，报道“总体腹水减轻”有8 例，“不完全应答...不需要腹腔穿刺术”有10例 。 一项血管收缩药物（包括特利加压素，奥曲肽/米多君，和去甲肾上腺素）治疗 I 型和II型肝肾综合征的荟萃分析报道，单独血管收缩药物或与白蛋白联合治疗，与未治疗或仅输注白蛋白比较，死亡率下降(relative risk 0.82, 95% CI 0.40-1.39),与单输注独白蛋白比较，特利加压素联合白蛋白降低 I型肝肾综合征死亡(relative risk 0.81, 95%CI 0.68-0.97)，但对II型无影响。 对于这些新的治疗方法热情是高的 ，但还需要随机对照试验，以利于将这些观点用于临床治疗规范。直到有进一步的资料可获取之前，白蛋白，奥曲肽和米多君应考虑用于治疗 I型肝肾综合征。在重症监护室可考虑使用白蛋白和去甲肾上腺素或垂体后叶素。已知肝移植可有效治疗肝肾综合征超过30 年，然而，如肝移植之前，患者行透析≥8周，可能需要同时行肾移植以避免肝移植术后透析 。 其它注意事项 肝硬化腹水患者脐疝 患病率 肝硬化腹水患者常见腹壁疝，其中脐疝最为多见，可达 20% ，这些疝发生在药物治疗无效或依从性差的长期腹水患者当中，通过良好的控制腹水及减低腹壁压，可预防或使得疝最小化。腹腔穿刺大量放腹水，腹腔静脉分流或 TIPS 之后数小时至数天，可发生绞窄，影像学上网膜绞窄可有一种少见的表现，甚至类似于恶性肿块。如腹水迅速退出疝时，肠管和网膜仍位于疝内，则可嵌顿在疝环中。 治疗 建议患者佩戴适当尺寸的腹带，当咳嗽或用力时，人工支撑疝部，以减轻疼痛及降低疝的发展。患者也应警惕嵌顿可能，可尝试人工减轻疝，或者如嵌顿不易复原，应急诊要医。 列入肝移植候选的患者或许应该等待，以便在肝移植期间或之后行疝修补。未列入肝移植候选的患者，必须仔细权衡修补的风险效益比。选择修补之前应尽可能控制腹水，如修补时有腹水，则疝复发可达 73%。 过去，疝修补有明显的患病率和死亡率，特别是急诊修补时 。近期，微创技术如纤维蛋白组织胶黏剂和腹腔镜修补已有报道 。在肝移植中心，包括术前或术后 TIPS的多学科方法处理嵌顿或自发性破裂疝，使得手术死亡率降低至 5%。建议使用网状的，但这很大程度上是从无肝硬化患者得到的数据 ，其在肝硬化患者中感染风险太高，特别是在嵌顿或破裂修补时。术后饮食限钠至 2000mg/d，停止或尽量减少静脉输液，以尽可能减少腹部液体积聚以及裂开或从新鲜创口渗漏液体的风险。常见于这些患者的基线低血压不需要快速补液，薄壁脐疝患者可考虑选择 TIPS，以预防自发性破裂和相关患病率及死亡率 。 肝性胸水 患病率 肝性胸水定义为肝硬化腹水患者出现大量胸水（常为单侧，右胸） ，尽管偶尔腹水临床上可能并不明显，但在腹部影像学上总可以发现部分液体 。腹水通过膈肌上小的缺损从腹膜腔进入胸膜腔 ，如缺损较大，通过每次呼吸大量腹水得以进入胸腔，而使存留于腹腔内液体减少。肝性胸水约占肝硬化腹水患者的 5%。与现今看法相反，胸水与腹水的分析结果并不一致，，由于胸部与腹部的静水压不同，胸水的蛋白浓度常高于腹水 ，而且在无自发性细菌性腹膜炎的情况下，胸水可感染细菌，如自发性细菌性脓胸 。一项研究显示，在超过 4 年的时间里，13%（16/120）的肝性胸水患者发生胸水细菌感染 。 实施胸腔穿刺术可不必输注血小板或血浆 。无资料支持抽放胸水量的上限，一项研 究显示,“通过重力作用抽放胸水，直至无液体可抽取” ，该研究报道气胸发生率达 4%。肝硬化腹水左侧胸水可由肺结核，癌症或胰腺炎所致。 通过将锝-放射性标记的硫胶体注入腹腔，并快速地检测进入胸腔的同位素，可确定腹部来源的胸腔积液 ，偶尔由于胸腔压力高，该试验呈假阴性，在这种情况下，可在大量抽放胸水后再重复该试验，胸腔穿刺后液体迅速重新积聚，并可出现阳性的结果。 治疗 尽管有多项研究证实，肝性胸水患者放置胸导管的发病率 （94-100%） 及死亡率 （12-100%）高，但在已知患者为肝硬化之前，这些导管常常已放置，特别是在患者无临床可检测的腹水时 。胸导管的插入可引起患者的病情急剧恶化，导致死亡或需要急诊 TIPS 或肝移植。自发性细菌性脓胸可通过适当的抗生素治疗，而不需要放置胸导管 。 肝