管路安全培训.教程分析.pptx

;;护理安全（不良）事件;BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM;全球关注热点——患者安全;缺陷管理——乳酪理论;我国管理现状;我国管理现状--试点先行;; 压 疮; 管路滑脱; 跌倒与坠床; 用药错误与意外事件;检查内容 参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（第三章、第九章，涉及9项核心条款）、北京市护理安全（不良）事件上报及管理要求，制定督导检查方案 涉及压疮上报、压疮整改和管路滑脱整改三方面内容 检查方法 现场查阅文档、相关管理资料和病历检查;;非计划性气管内拔管危害;根本原因分析(RootCause Analysis,RCA) 是一种质量结构探询程序,最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制[1]。是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,其工作着眼点在于整个系统,而不仅仅是一时一地的改进,非仅限于个人执行上的检讨。 [1]. Haimen.Roots analysis for injury prevention and control[J].AmericaNavy, 2007, 34(7): 431-445. ;;;;？;;;手枕式约束带;约束前做好皮肤准备;固定胶布容易受温度、湿度、松紧度和时间的影响；;;;镇痛和镇静的必要性 ;Assessment of pain and analgesia; 疼痛评估—面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS） ;Behavioral Pain Scale（BPS）;Richmond躁动镇静评分Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) ;镇静和镇痛治疗潜在的缺陷 ;谵妄（ delirium）是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。;Cardinal Symptoms of Delirium and Coma;谵妄诊断：ICU病人意识错乱评估方法（ ?Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit ）;;观念的转变 ------- 肠功能的再认识;;;各　种　喂　养　管; 选择喂养管的关键因素 1.管饲的预期时间 2.肺吸入的风险程度 ;;;我们根本不在一个频道上~~~;视觉型频道;听觉型频道;感觉型频道;案例分析：警察的调查提问;没有人在乎我的感受， 我感觉不到护士存在 这所有都让我 太难受了 ;以倾听为主体， 以认同为引线 以废话为导入