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给排水工程报验申请表 工程名称：国家南水北调中线工程水源地环境监测中心环境绿化及附属工程 编号： 致：河南豫建工程管理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 室外给排水管道安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：隐蔽工程检查记录 室外给水管道安装工程检验批质量验收记录表 室外排水管道安装工程检验批质量验收记录表 管沟及井室检验批工程质量验收记录表 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 给 排 水 隐 蔽 工 程 检 查 记 录 编号： 工程名称 国家南水北调中线工程水源地环境监测中心环境绿化及附属工程 隐蔽日期 2014 年 月 日 现我方已完成 室外给排水管道安装 的（给排水）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。 依据：施工图纸（水施01、02） 材质：主要材料 钢骨架塑料复合管，镀锌钢管，双臂波纹管 规格/型号 钢骨架塑料复合管DN20、DN32、DN80、DN150，镀锌钢管DN150， 双臂波纹管DN160、200 、300 隐检内容: 1、给排水管道埋设位置详见水施01、02、03、04、05。 2、室外给水管道采用钢骨架塑料复合管给水管，热熔连接；排水管道采用双臂波纹管，热熔连接；均为合格产品，符合设计及规范要求。 3、各给排水管道接口的连接紧密，无渗漏。 4、管道的支架、防腐符合设计及规范要求。 5、给排水管道的水压及严密性试验未发现渗漏。 6、排水管道的灌水试验未发现渗漏，通水试验畅通 参 加 人 员 签 字 监理（建设）单位 施工单位 技术负责人 质检员 施工员 室外给水管道安装工程检验批质量验收记录表 GB50242-2002 050601□□□ 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 施工执行标准名称及编号 GB502-2002 施工质量验收规范规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主 控 项 目 1 埋地管道覆土深度 第9.2.1条 2 给水管道不得直接穿越污染源 第9.2.2条 3 管道上可拆和易腐件，不埋在土中 第9.2.3条 4 管井内安装与井壁的距离 第9.2.4条 5 管道的水压试验 第9.2.5条 6 埋地管道的防腐 第9.2.6条 7 管道冲洗和消毒 第9.2.7条 一般项目 1 管道和支架的涂漆 第9.2.9条 2 阀门、水表安装位置 第9.2.10条 3 给水与污水管平行铺设的最小间距 第9.2.11条 4 管道连接应符合规范要求 9.2.12、9.2.13、9.2.14 9.2.15、9.2.16、9.2.17 5 管道安装允许偏差 坐标 铸铁管 埋地 100mm 敷设在沟槽内 50mm 钢管、塑料管、复合管 埋地 100mm 10 32 21 43 53 23 56 65 33 43 敷沟内或架空 40mm 标高 铸铁管 埋地 ±50mm 敷设在沟槽内 ±30mm 水平管纵横向弯曲 钢管、塑料管、复合管 埋地 ±50mm 23 23 23 23 35 26 34 42 23 32 敷沟内或架空 ±30mm 铸铁管 直段（25m以上）起点～终点 40mm 钢管、塑料管、复合管 直段（25m以上）起点～终点 30mm 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 监理工程师：（建设单位项