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寒温相济 阴阳平秘 ——《千金方》组方用药辨析 艾政才1 陈华章2 ●作者单位 1.江西省乐安县妇幼保健院（344300）；2.江西省乐安县中医院（344300） 关键词 千金方 组方用药 孙思邈 唐·孙思邈《千金方》的临床价值，为历代名医大家所推崇。对其组方用药，徐大椿称赞说：“其用药之奇，用意之巧，亦自成一家，有不可磨灭之处”，又说：“仲景之学，至唐而一变也”，“大抵所重，专在于药”。 《千金方》的病因病机多宗仲景，其组方用药仅少数为仲景原方，多数有了更多的创新和发展。张璐认为有“激、逆、反、从”的特色。“寒温并用，阴阳互调”为其用药的突出特点。兹就此作一探讨。 1 寒证佐寒药 孙师治疗寒证，不管是内寒外寒化热挟热与否，均佐以寒药，特别是病情危重症候复杂的情况下更为常用，无热象的一般只佐一味，且用量轻；寒证明显病重而温热药多的，佐药亦多。其意义有二：一、制其温热药太过；二、取其去性存用之意。如著名的温脾丸、健脾丸、温脾汤，主治同为脾胃虚冷，饮食积滞不消，均用附子、干姜、桂枝伍大黄消食导滞；阿胶丸，治产后虚冷洞下，心腹绞痛兼泄泻不止，用附子、桂心、人参配黄连，温中健脾解毒；钟乳泽兰丸，治妇人虚损羸瘦百病生，在滋阴温阳益肾健脾方中佐石膏制温热太过。此外，在“诸风”等众多方剂中佐石膏、黄芩，其意亦大都如此。孙师用反佐药是有其针对性的，大凡肝胆脾胃及肠道的疾病多佐大黄、黄连、黄芩，泄泻必佐黄连、黄芩；气机不通腹痛满胀，或久病大虚，多佐大黄，降气通腑，补而不滞；心肺、头面、躯干及情志方面的疾病多佐石膏，除制它药之温热外，尚有镇静安神的作用。佐药的味数及剂量是根据病情的轻重、温热药味数的多少而定，使所制之方成为“微温”、“温热”、“大热”之剂，恰与病情相吻。如芎汤，主卒中风，四肢不仁，善笑不息，用黄芩、石膏各一两伍麻黄、桂枝、干姜各一两，使之成为微温之方；甘草汤治偏风积年不瘥，手足枯细，面目涡僻(此系古医中口眼歪斜之意,可保留,不须修改)，精神不定，言语倒错，用黄芩一两、石膏四两伍麻黄、桂枝、细辛各一两，防风一两半，附子二枚，生姜四两等，使之成为温热之剂，以散沉寒痼冷。总之，灵活运用，不可拘泥。 2 热证中佐热药 《千金方》中之伤寒为广义之伤寒，包括外感热病中的温病和热病。在治疗时不管是否兼表证，均喜佐辛温的麻黄、桂枝、细辛，轻则一味，多则数味。在治既非久病亦无阳虚的热病方剂中，佐以干姜、附子，更是使人费解，可能是孙师对药物十分熟悉，有独特的经验和见解。如治小儿伤寒变热毒痢，身热面赤，口燥，泄痢之方，方中用麻黄疏透肌表，引热外出。治胃中热，唇干口燥，生疮方，用桂枝为典型的反佐法。麻黄、桂枝、细辛佐用有别，小儿病、心经病及情志方面的疾病多佐桂枝；胸闷气促咳嗽佐麻黄；痛必佐细辛。著名的葛根龙胆汤，治伤寒三、四日，不瘥，身体烦毒而热，药用葛根、大青叶、石膏、黄芩、白芍、升麻、玉竹、龙胆草配麻黄、桂枝、生姜。此方笔者运用十几年，每遇上呼吸道感染、肺炎、中暑及不明原因的高热，中西药反复治疗而高热不退的病人，用之每获奇效，一般一至三剂即可退热，热退后不再复升，药后未见病人有出汗现象，可见麻黄桂枝并不是起发汗作用，足见孙氏用药之巧。治内热，肌痹淫淫，如鼠走身上，津液脱，腠理开，汗大泄为脾风的亡阴亡阳证，用麻黄止汗通络解风痹汤方，药用麻黄、桂枝、枳实、细辛、白术、防已、生姜、甘草、石膏，此方虽重用石膏八两，集清热温散于一炉，其意难测，敢于运用的恐怕更少。治肉极虚热，津液开泄的西州续命汤，用麻黄、桂枝、生姜更是如此，有待临床验证。 3 寒温并用求平衡 孙师对病因难辨，病机错杂，阴阳平衡失调，脏腑功能紊乱的疾病，常遵循“寒温并用，阴阳互调”的原则，遣方用药，一本于理，以达阴阳平秘，邪祛正安的目的。其运用多见于下列情况：一、寒热并重的疾病；二、无寒无热的疾病；三、精神情志疾病；四、胃肠道疾病。他通过辨识疾病本身的寒热轻重来制方用药，再通过制方中寒温药之间的药味、药量与所治疾病达到平衡。制方时他善用石膏、黄芩，且把石膏用量的轻重作为所制之方成为寒凉方、温热方的主要手段。如治产后中风口噤瘛疭的五石汤、四石汤，均用桂枝、独活配石膏、黄芩；治小儿卒中风恶毒及久病，四肢角弓反张不遂，孪急不能步行，用麻黄、桂枝伍黄芩、石膏。至于非产后、非少气的中风，四肢缓急，或不能言语，或半身不遂，四肢枯细，亦用这一对药，如西州续命汤、大续命汤、甘草汤等等，可见其对治疗中风及中风后遗症的恢复是有特殊作用的。笔者在临床上治疗中风后遗症，用这一对药加羌活、独活、黄芪、川芎、当归等并结合辨证，比单纯运用补阳还五汤之类疗程更短、疗效更佳。治心虚损不足，气弱心悸，用附子、桂心伍石膏、黄芩；治下血痢、腹痛的龙骨丸，用附子、干姜配黄连、龙胆；治热毒