(王瑾)早产儿呼吸疾病防治策略分析.ppt

早产儿呼吸疾病的防治策略 复旦大学附属儿科医院 新生儿科 王瑾 2015年11月20日 早产儿常见呼吸疾病 新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS） 呼吸系统先天畸形 吸入综合征 感染性肺炎 气漏 胸腔积液 肺出血 新生儿持续肺动脉高压 呼吸暂停 支气管肺发育不良（BPD） …… 新生儿呼吸窘迫综合症 NRDS：neonatal respiratory distress syndrome 新生儿肺透明膜病 HMD ：hyaline membrane disease 肺表面活性物质 (pulmonary surfactant, PS) II型肺泡细胞产生 降低肺泡表面张力 围产期PS特点 胎龄22-24周产生少量 胎龄35-36周迅速增加 生后72-96小时产生PS维持正常呼吸 NRDS防治存在的问题和争议发病对象变化 发生率增加，除小早产儿外，还有以下对象： 晚期早产儿 剖宫产足月儿 先表现湿肺，后进展为NRDS SP-B缺陷 NRDS防治存在的问题和争议产前预防 强有力证据显示产前应用激素对RDS有明确的预防作用 但重复多疗程使用是否安全？ NRDS防治存在的问题和争议复苏氧疗 许多涉及出生时稳定早产儿病情的处理并没有循证医学依据，其中包括用氧和气道正压通气，有时甚至可能是有害的 NRDS防治存在的问题和争议PS治疗 针对不同胎龄早产儿，选择最佳制剂、最适合剂量、使用时机，均不清楚 NRDS防治存在的问题和争议机械通气 可以挽救生命，但同时导致肺损伤 如果可以使用CPAP，应尽量避免使用 机械通气 NRDS防治存在的问题和争议支持治疗 为使NRDS患儿获得最佳远期疗效，必须给予良好的支持治疗 包括体温、液体疗法、营养支持、动脉导管开放的处理、改善循环 二、出生早期的处理 三、肺表面活性物质的应用 四、氧疗问题 五、更加重视CPAP的作用 六、机械通气策略 七、尽可能减少机械通气使用 八、加强感染的防治 九、更加重视综合支持治疗 （一）体温控制 九、更加重视综合支持治疗 （二）液体和营养治疗 九、更加重视综合支持治疗 （三）维持组织灌注 九、更加重视综合支持治疗 （四）动脉导管开放的治疗 十、其他问题 不同体重早产儿呼吸暂停发生率 一、病因 原发性：早产儿呼吸中枢不成熟 继发性：继发于各种疾病 二、机制 对低氧血症和高碳酸血症的呼吸反应减弱 对气道刺激过度抑制反应 三、临床表现 呼吸暂停、心率减慢、青紫 三、预防 1. 体位，保持气道通畅 2. 胃食道反流 3. 继发因素：感染、颅内出血、 内环境及电解质紊乱…… 四、治疗 1. 刺激呼吸 2. 氨茶碱、咖啡因 3. 无创呼吸支持机械通气 4. 治疗原发病 早产儿原发性呼吸暂停治疗步骤 咖啡因治疗早产儿呼吸暂停：短期及中长期研究（CAP研究） 大样本，多中心，随机，安慰剂对照临床研究 2006例出生体重介于 500-1250g新生儿，包括AOP预防和治疗用药，以及预防拔管失败使用咖啡因。 CAP研究结果小结 短期研究结果显示: - 枸橼酸咖啡因治疗组降低患儿吸氧率，缩短正压通气治疗时间 - 降低需要治疗的动脉导管未闭（PDA）患儿比例 - 两组患儿不良反应发生率无显著差异 中期研究结果显示: - 枸橼酸咖啡因治疗组死亡或神经系统发育异常（如脑瘫、认知功能发育迟缓）患儿比例显著降低 长期研究结果显示: - 随访5年，枸橼酸咖啡因治疗组没有发现新增风险 - 有助于改善患儿运动功能、视觉感知功能和运动协调能力 咖啡因与茶碱治疗早产儿呼吸暂停：系统回顾分析 咖啡因和茶碱治疗AOP不良反应发生率meta分析 不良反应：烦躁、心动过速、低血压、恶心呕吐、喂养不耐受、 腹胀、胃肠道出血、高血糖及电解质紊乱 咖啡因临床应用及注意事项 减少呼吸暂停发生 提高撤机成功率 肺保护作用 减少支气管肺发育不良的发生 脑保护作用 减少脑及肠道血流 对生长发育的影响 血药浓度监测 咖啡因用法（倍优诺? ） 2013欧洲RDS指南—AOP治疗 BPD定义的发展 第二阶段： Bancalari （J Pediatr 1979） 1. 机械通气史至少1st 3d 2. 生后28d仍呼吸困难 3. 用氧才能维持PaO250 mmHg 4. 胸片异常，80年代～90年代初广泛应用 BPD定义的发展 第三阶段： She