永久性心脏起搏器植入术教程分析.docx

永久性心脏起搏器植入术 北京大学人民医院 起搏器植入适应证-郭继鸿 人工心脏起搏临床应用已经50年了。与其他任何技术一样，随着应用经验的积累，随着技术本身的改进与发展，适应证会不断扩大、完善。起搏器植入适应证也是同样。 但是也应看到，不同医师对永久性起搏器植入适应证的认识可能存在很大差别，对同一种传导系统病变，在不同的临床状态是否需要植入起搏器的观点也不尽相同，产生这种差别的原因很多，包括对植入指南的不同理解、对健康与生活质量的不同认识、对起博技术及疗效的不同看法等。这些差异明显表现出“仁者乐山，智者乐水”的不同观点。 起搏器植入的适应证可以分成以下几类。 （1）“绝对”适应证，即相关指南中Ⅰ类适应证，这是指根据患者的病情，并有大量明确的循证医学的证据，以及专家一致认为起搏治疗将对患者有益、有用或有效。 （2）相对适应证：根据病情，起搏能否给患者带来益处和好的疗效，循证医学的证据不足或专家意见尚有不同，这相当于指南中Ⅱ类适应证，而其又分成两个亚类，Ⅱa类：倾向与应当植入，Ⅱb类：不倾向植入。 （3）非适应证：根据病情，专家一致认为起搏治疗对患者无效，甚至有害，即指南中的Ⅲ类适应证。 一、?? 缓慢性心律失常 缓慢性心律失常可以分成3类：病窦综合征，房室阻滞和束支阻滞。起搏器对缓慢性心律失常是根治性治疗，能够缓解和消除缓慢性心律失常伴发的症状，使患者的健康和生命不受影响。以三度房室阻滞为例，过去三度房室阻滞诊断第1年的死亡率高达50%，但起搏器植入后患者的寿命不受影响，因此，应当看成是一种根治的治疗。 （一）病态窦房结综合征 病窦综合征包括严重窦缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征等，是我国目前起搏器治疗中最常见的适应证，约占50%的病例。其适应证总的原则是症状性心动过缓。 2002年国际起搏器植入指南中病窦的适应证内容如下。 Ⅰ类适应证 （1）病窦综合征表现为症状性心动过缓或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者。 （2）因窦房结变时性(随代谢增加心率适度增加)不良引起症状者。 Ⅱ类适应证 Ⅱa类 （1）自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率 40bpm，虽有心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关。 （2）不明原因晕厥，合并窦房结功能不良或电生理检查发现窦房结功能不良。 Ⅱb类 清醒状态下心率长期40 bpm，但症状轻微。 Ⅲ类适应证 （1）无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓（心率40bpm）。 （2）虽有类似心动过缓的症状，业已证实症状并不来自窦性心动过缓。 （3）非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。 从临床医生的角度这部分适应证可以理解为，器质性自发或药物诱发（为改善预后必须服用的药物）的心动过缓（40bpm）者，伴相关症状（Ⅰ类）或有症状未能证实因果关系（Ⅱa）时，都应植入起搏器。 1．严重心动过缓的心率标准 应当了解，2002年指南中的心动过缓的心率标准为40bpm，而1998年指南中的心率标准为35bpm,说明适应证的标准已经放宽。 2．对于药物性病窦的治疗应当有一个新认识 所谓药物性病窦是指因疾病的需要，必需服用一些负性变时、变频率的药物；例如：抗高血压、抗心衰、抗快速性心律失常（?阻滞剂）等药物，而其有可能引起或加重心动过缓及症状。过去，乃至目前在中国的很多医生的概念中，当有这些不可抗拒的药物副作用时，应当停服?阻滞剂这类药物，而指南已明确指出是起搏器Ⅰ类指征。 3．对于伴发症状的认识 临床医生对于急性心动过缓伴发的急性症状容易认识，因为症状明显与心律的关系也明显。 但是对长期心动过缓伴有的慢性症状，包括患者易疲劳，脑机能减退（失眠、记忆力减退、头晕、耳鸣等），容易被误为衰老或神经衰弱。此外很多患者可能在心动过缓刚刚发生伴有一定症状；时间久之患者常能耐受，症状亦被忽视，这部分人的症状应视为有症状。 还应当注意心动过缓的一些等位症状，即与疲劳、头晕等症状意义相当的症状，或曰都与心动过缓密切相关的症状：例如腔隙性脑梗、心房颤动等。我认为年龄偏大、心率缓慢的反复腔隙性脑梗塞的患者应当植入起搏器预防再次脑梗。 4．窦房结变时性功能不良而伴症状者 1）变时性功能不良的定义 窦房结的变时性功能是指随机体代谢的变化，窦性心率能相应变化的功能，这是植物神经对窦房结变时调节的结果。当运动后心率不能达到或超过预测值，并达到一定程度时，称为“变时功能不良”或称变时性异常。 2）变时性功能不全的发病率 不同作者应用标准不同，发病率不同。①Rickards的资料表明，需要植入永久起搏器的患者中，约55%的人存在变时性功能不良；②Rosenqvist认为，以运动后心率120bpm为标准，病窦患者的40%（28%~50%）伴有变时性不良；③另一项研究以运动后心率小于最大预测心