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冠心病诊断与治疗指南 苏二宝 引言 心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。 通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%以上的患者,当体力或精神应激时,冠脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,而引发心绞痛,休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化 诊断与危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性, 病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。 冠心病相关危险因素 1.年龄与性别:40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等。 2.高脂血症:除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子 3.高血压:高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。140-149mmhg的收缩期血压比90-94mmhg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。 4.吸烟:吸烟是冠心病的重要危险因素,是最可避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量-反应关系。 5.糖尿病:冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。 6.肥胖:已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。 7.久坐生活方式:不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 8.尚有遗传,饮酒,环境因素等。 2、体格检查 稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。 心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶可闻及双肺底啰音。 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。 二、基本实验室检查 1.了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查,包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。 2.了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。 3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验,需在冠状动脉造影前进行。 5.胸痛较明显患者,需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB),以与急性冠状动脉综合征相鉴别。 三、心电图检查 4、危险分层:Duke活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和活动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。 Duke评分=运动时间(分)-5×ST段下降(mV)-(4×心绞痛指数) 心绞痛指数:0:运动中无心绞痛,1:运动中有心绞痛,2:因心绞痛需中止运动 Duke评分:≥+5分低危,1年病死率0.25%;-10-+4分中危,1年病死率1.25%;≤-10分高危,1年病死率5.25%;75岁以上老年人,Duke评分可能受影响。 (二)负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像) .分运动负荷和药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验,用于不能运动的患者。 九、胸痛的鉴别诊断 一、非心脏疾病 1、消化系统:如反流性食管炎、胆囊炎、胆石症、溃疡病、胰腺疾病。均有相应的消化系统症状或较典型特点。 2、胸壁疾病:肋骨炎、肋软骨炎、骨折、肌纤维质炎,常有局部肿胀及压痛;带状疱疹、神经根病变等,如颈椎病,与脊椎活动有关。 3、肺部疾病,肺栓塞、肺动脉高压,伴有气短、头晕,右心负荷增加,可做相关检查;肺部其他疾病:肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合症等 4、精神性疾病:过度换气、如抑郁症、焦虑症等。 5、其他:甲亢、高温、拟交感活性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血、低氧血症等。 二、非冠心病的心脏疾病 可以诱发胸痛的有心包炎、未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主动脉夹层等,均有相应的临床表现及体征。 三、冠脉造影无明显病变的胸痛。 包括冠脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。 十、心绞痛的危险分层 危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠脉造影的病变情况综合评定。 1、临床评估:根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息,典型心绞痛是主要的预后因子,与冠脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良,
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