4床-齐桂英-双膝关节骨质增生技术分析.doc

住 院 志 姓名：齐桂英 科别：内科 性别：女 出生地：河南省郑州市 年龄：73岁 住址：河南省郑州市 民族：汉族 入院日期：2014年12月29日08时20分 婚姻：已婚 记录日期：2014年12月29日12时40分 职业：居民 病史陈述者：患者本人 发病节气：冬至 可靠程度：可靠 联系人：冯春青 联系电话过敏史：未发现 内 科第 1 次入院记录 主诉：双膝关节疼痛伴活动受限3年，加重5天。 现病史：患者3年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，伴双膝关节活动受限，疼痛呈持续性，时未见放射痛。遂到郑州市颈肩腰腿痛医院就诊，门诊医师查体后诊断为“骨质增生”，给予口服药物治疗及中医理疗后，双膝关节疼痛症状稍改善。后病情反复发作，曾就诊于郑州广安医院，郑州同安医院就诊，反复多次治疗，病情未得到有效控制。5天前因受凉致双膝关节疼痛加重，性质同前，难以忍受。自行口服止痛药物治疗后，疼痛未见明显改善。今为求诊治来我院就诊，门诊拟“双膝关节骨质增生”收住入院。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难。现症见：双膝关节疼痛，伴双膝关节活动受限。晨起后疼痛加重，活动后减轻。神志清，精神可、纳眠可，二便调。 既往史：既往高血压病病史15年，血压最高200/100mmHg，长期口服北京零号治疗，血压控制可；无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。否认冠心病、糖尿病病史。无手术史、输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。 个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件可，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史、月经史：适龄结婚 T 36.4℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 146/90mmHg 发育正常，营养中等，面色少华，肌肤干燥。慢性病容，自动体位，查体合作；形体中等，语声清晰，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。脊柱详见专科情况，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。舌淡，苔白厚，脉数。 专科检查 脊柱生理弯曲存在，轻度弯腰受限，各棘突及椎旁肌肉无压痛。双下肢疼痛，活动受限。直腿抬高试验（±），加强试验（±），仰卧挺腹试验（±）。“4”字试验（-）。浮髌试验（±）。 辅助检查 X线示：1、双膝关节退行性变；2、右膝关节游离体呆排除。 B超示：脂肪肝。 心电图示：窦性心律 HR：77次/分；2、ST-T波异常改变。 初步诊断 中医诊断：1、膝痹病 肝肾亏虚 2、眩晕 血虚生风 西医诊断：1、双膝关节骨质增生 2、高血压病3级 住院医师： 2014．12．29．12:40 首次病程记录 齐桂英，女，73岁。以“双膝关节疼痛伴活动受限3年，加重5天”为主诉入院。 一、病例特点 1、病史： ①患者3年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，伴双膝关节活动受限，疼痛呈持续性，时未见放射痛。遂到郑州市颈肩腰腿痛医院就诊，门诊医师查体后诊断为“骨质增生”，给予口服药物治疗及中医理疗后，双膝关节疼痛症状稍改善。后病情反复发作，曾就诊于郑州广安医院，郑州同安医院就诊，反复多次治疗，病情未得到有效控制。5天前因受凉致双膝关节疼痛加重，性质同前，难以忍受。自行口服止痛药物治疗后，疼痛未见明显改善。今为求诊治来我院就诊，门诊拟“双膝关节骨质增生”收住入院。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难。 ②既往高血压病病史15年，血压最高200/100mmHg，长期口服北京零号治疗，血压控制可；无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。否认冠心病、糖尿病病史。无手术史