病历书写与医疗安全分析.ppt

三、病历的证据性作用 伤残评定 医疗保险 医疗纠纷和医疗事故、医疗鉴定 交通事故 人身伤害 评定的法律依据 四、病历的社会要求 《纽伦堡法典》的精神要求医疗机构向病人及其代理人公开其住院病案 《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、 特殊检查同意书、手术同意 书、手术及麻醉记录单、病 理资料、护理记录以及国务 院卫生行政部门规定的其他 病历资料。 五、病历书写的相关原则 1、客观性原则 病历记录的各种病情资料应该真实反映患者的病情－－证据 2、准确性原则 病历内容与患者病情高度一致，与诊疗措施高度一致 3、时间性原则 不仅是记录的及时性，同时还应是真实反映患者住院期间病情的演变过程 病历书写的相关原则 4、完整性原则 病历必须全面记录患者全部的实际情况，包括生理和病理、检查结果、实际诊疗、预后，还应包括医护人员对病情的判断及其依据 5、系统性原则 病历各种资料相互联系，相互系统连贯，包括病情、诊疗行为 六、安全医疗病历的书写方法 （一）诊断 1、真实性：患者的病史、症状、体征、检查结果能够确定诊断的成立 2、依据性：任何诊断都是具有确凿依据 3、中心性：任何病历都是围绕诊断展开 围绕诊断书写病历 心功能分级 美国心脏病协会（NYHA）1994年第九次修订。 　①心脏功能Ⅰ级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）； 　②心功能Ⅱ级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状； 感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（Ⅰ°心力衰竭）； 　③心功能Ⅲ级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（Ⅱ°心力衰竭）； 　④心功能Ⅳ级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重（Ⅲ°心力衰竭）。 临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）:二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）： 心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 伴发症： 　　　　　　　　 肠蛔虫 合并症: 诊断格式 例：慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 肺部感染 呼吸衰竭（Ⅱ型） 慢性肺源性心脏病 心功能Ⅲ级 支气管扩张 肺大泡形成 安全医疗病历的书写方法 （二）检查 1、一般常规检查：了解患者一般情况 2、诊断性检查：明确相关诊断、了解相关诊断 的目前状况 3、依据性：判断病情，进一步检查，开展治疗 措施和用药 围绕目的和效用书写检查 安全医疗病历的书写方法 （三）治疗措施 1、依据：实施任何治疗措施必须要有充分确凿 依据 2、变化：任何治疗措施的变更必须要有依据 3、疗效 采取任何治疗措施都应对效用进行评 价 4、防范：采取任何治疗措施应明确可能出现的 不利后果 围绕目的和正副效用书写诊疗措施 安全医疗病历的书写方法 （四）病程记录 1、真实性：病情真实过程记录，诊疗措施的真 实记录 2、变化性：中心是记录病情的变化，包括诊断、 检查、治疗、效果等可能出现的变化 3、时间性：记录及时，病情变化的时间性 4、预防性：记录对病情可能变化采取预防措施 围绕时间和变化书写病程记录 安全医疗病历的书写方法 （五）知情同意 1、病情：患者有权了解自己的病情 2、诊疗措施：患者有权了解可采取的各项诊治 措施及其正副后果 3、决定权：有权决定选用相关诊疗措施 授权原则 医疗事故处理制度 根据国务院《医疗事故处理办法》和卫生部有关处理医疗事故、医疗纠纷的文件精神，建立行之有效的医院医疗纠纷处理制度，包括医疗纠纷隐患汇报制度、医疗差错或事故分析讨论制度、医疗纠纷应急处置预案等。 行政、各科室负责人、保卫部门，应该通力协作，对于临床的医疗纠纷事件，应该迅速及时到达现场，处理