内科金典病例讲义.doc

心血管 病例一 病情简介 患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。 查体：T 37.8℃ R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 本患者的临床特点？ 查体：T 37.8℃ R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚， 急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 考虑诊断为？要和哪些疾病相鉴别？首要做哪些检查协助诊断？ 综上，诊断考虑为冠心病 急性心肌梗死 鉴别诊断： 1. 心绞痛 2. 急性心包炎 3.急性肺动脉栓塞 4.主动脉夹层 5.急腹症 心绞痛：心绞痛的性质、部位与心肌梗死相似，但其疼痛的程度没有心肌梗死的剧烈，疼痛呈阵发性而非持续性，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。在心绞痛发作时心电图表现可有S-T段压低或抬高，但症状缓解后恢复正常，肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高，有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高，但一般不超过正常的两倍。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。 急性心包炎：急性心包炎也可有剧烈而持久的心前区疼痛，但一般疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有时可闻及心包摩擦音，全身症状不如心肌梗死明显。心电图表现为ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波的出现。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。 急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞有胸痛、咯血、呼吸困难、休克及右心负荷急剧增加的临床表现（颈静脉充盈、肝大、下肢水肿），心电图有I导联S波加深，III导联Q波明显T波倒置。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA检查可明确诊断。 主动脉夹层：此类患者一般有高血压病史，有剧烈而持久的胸痛，开始呈撕裂痛，后呈闷痛，常放射到背、肋、腹部、腰、下肢，两上肢的血压和脉搏有明显的差别。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA检查可明确诊断。 急腹症：主要与表现为上腹部疼痛的心肌梗死相鉴别，一般无心电图、肌红、肌钙蛋白、心肌酶等表现。可查血、尿淀粉酶，腹部B超、腹部CT明确。 怎样治疗? 一、一般治疗 1、休息：急性期12小时绝对卧床休息（被动翻身，床上大小便），如果没有并发症，24小时嘱患者在床上行肢体活动，第3天可下床活动。 2、中流量吸氧。 3、监测生命征。 4、止痛。 吗啡、度冷丁 二、心肌再灌注治疗 主要有三种方式： ① 溶栓治疗； ② 介入治疗； ③ 主动脉—冠状动脉旁路移植术 三、溶栓治疗适应症 溶栓治疗适应症：① 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥2mV，肢导联≥1mV）或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞； ② 起病＜12小时，年龄＜75岁；③ 起病时间达12～24小时，但如果有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高可考虑。 溶栓治疗禁忌症： ① 既往发生过出血性脑卒中患者，1年内发生过缺血性脑卒中患者；② 颅内肿瘤；③ 近期（2～4周）有活动性内脏出血；④ 疑为动脉夹层；⑤ 严重未控制的高血压（＞180/110mmHg）；⑥ 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向；⑦ 近期（＜3周）外科大手术；近期（＜2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；⑧ 近期（2～4周）有创伤史或心肺复苏史。 介入治疗包括那些方式？急诊PTCA适应症？ 介入治疗： 急诊PTCA、支架植入术、补救性PCI、溶栓治疗再通者PCI。 急诊PTCA适应症： ① 心肌梗死患者；② 有溶栓禁忌症患者；③ 心肌梗死并发心源性休克。（只处理引起本次症状的相关血管） 本患者选择哪种方式为好？ 综上，结合本患者的临床特点及既往病史，既可行溶栓治疗，也可行急诊PTCA。若病人就医医院有条件行PC