1慢性肾衰合并顽固性心力衰竭的治疗选择-岳华详解.ppt

9 模板来自于 * 慢性肾衰合并顽固性心力衰竭的治疗选择 新疆自治区人民医院 岳华 患者，男性，65岁，汉族，双下肢浮肿半年，加重伴胸闷，气短一周入院。 患者确诊“2型糖尿病”9年，05年起使用皮下胰岛素治疗，2005年发 现血压高，最高达180/110mmHg，服用降压药，血压控制于130/80mmHg。自 诉于2013年10月间断出现双下肢轻度凹陷性浮肿，尿量1000-1500毫升左 右夜尿增多，在当地医院查肾功：Cr:394ummol/L,，尿常规，蛋白++,并给 予对症治疗，效果欠佳，故来我院就诊，门诊以糖尿病肾病-慢性肾功能 衰竭收住 T:36.9 ,P:90次/分，R:20次/分，BP：100/60mmHg，发育正常 ，神志清楚，自动体位，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染，巩 膜无黄染，结膜无充血，眼睑轻度水肿,口腔粘膜无溃疡，咽无充血，双扁 桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双下肺呼吸音低，左 肺明显减低，未闻及干湿性罗音，心率：90次/分，律不齐，腹软，无压痛 、反跳痛，腰骶部以下中度凹陷性浮肿。双下肢中度凹陷性浮肿. 血常规:WBC:6.27×109/L,HB:71g/L,PLT:362×109/L,N:80.6%, 生化：BUN 30.09mmol/L, Cr 522ummol/L, UA 654.5ummol/L, K+ 4.5mmol/L，Ca2+ 2.07mmol/L, P 1.83mmol/L, TP 59.4g/L, ALB 32g/L, 血沉：96mm/h 尿常规：蛋白：2+， 甲功全套阴性。 贫血全套：B12 504.6pg/ml,叶酸 ﹥20ng/ml 血清铁 3.5ummol/L,总铁结合力 32.7ummol/L,血清铁蛋白 557ng/ml, 体液免疫：lgG,lgM,lgA,C3,kap,Lam均正常，CRP 2,80mg/L 自身抗体：ANA,ANCA,ds-DNA,GBM,P-ANCA,C-ANCA均阴性 病程中患者神志清，精神差，活动后有心慌、胸闷、气短，夜间高枕卧 位，无发热，头痛、头晕，24小时尿量约700ml。因反复发作急性左心衰、 心律失常-房颤，于3月25日行血液透析治疗，每周三次。期间行3次CRRT 治疗后，患者腰背部,双下肢浮肿明显消退.但夜间仍有胸闷气短，可平躺， 经上述治疗后，胸闷、气短、浮肿症状明显改善出院，出院后血液透析2次 /周。出院一周后又出现上述症状再次入住内科ICU. 入院检查： 血常规：WBC 7.42×109/L, HB 90g/L, PLT 230×109/L 生化：BUN 17.88mmol/L, Cr 560ummol/L, UA 517.7ummol/L, K+ 3.8mmol/L, Ca2+ 1.96mmol/L,P 1.83mmol/L , TP 63.6g/L, ALB 32.3g/L, GLO 31.3g/L 肿瘤标记物：PSA,T-PSA,F-PSA均阴性。 AFP,CEA,CA-125,CA15-3,CA19-9均正常范围。 心电图：1.窦性心律，2.频发房早，3.T波异常， 胸片：1.左心室增大，2.双侧胸腔积液（左侧中量） 心彩超：主动脉弹性减低，左室主动松弛功能减低，大量心包积液，LVEF:67% 腹部B超：肝大，双侧胸腔积液（左侧中量）,胰腺、双肾未见占位性病变，脾脏不大 心彩超：左房大，左室壁整体运动不协调，心包腔大量积液，二尖瓣返流，LVEF:50% 抽血性胸水1000ml，胸水常规：李凡他实验：阴性，颜色：红色，透明度：微混，比重有凝块未测，白细胞计数0-2, RBC+. ADA10, TP29.4. GLO12,65, LDH114. CI106. 涂片找结核菌：阴性。 心彩超提示大量心包积液，心内科予以心包穿刺术，抽出血性心包积液100ml，并放置心包引流管，次后共抽液4次,放心包液体共850ml，因导管不通畅，无法抽出，故拔除心包引流管。 心包积液常规：透明度：微混，白细胞计数WBC:4~7个/HP,RBC 生化:ADA(腺苷脱氨酶)17, TP: 43.7g/L,GLU:9.22mmol/L,LDH:421,CI97 心包积液及心包导管培养：未见细菌生长，结核菌阴性。 临床问题： 顽固性心衰的原因 男性，65岁。汉族 确诊糖尿病肾病-肾功能衰竭 本次以心力衰竭入院 每周三次血液透析及对症处理效果欠佳 难以纠正的心衰和心包积液 Kidney Int,2012,2(Suppl):1 病史特点 心包积液: 感染—结核.