[CHFS2010]射血分数正常心力衰竭诊治中国专家共识.doc

[CHFS2010]射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识 三、?临床表现?????充血性心力衰竭的症状或体征包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部啰音、肺水肿、踝部水肿和肝大。由于肺淤血，气短往往是HFNEF最早出现的症状，而HFREF由于心排量降低、血管舒张能力受损和骨骼肌代谢异常，肌肉疲劳常常是首发症状。疲劳和气短在诊断心力衰竭的特异性和阳性预测值很低，均不足20%。急性肺水肿、夜间阵发性呼吸困难和奔马律虽然特异性更好，但是它们在HFNEF中的发生率却低于HFREF[32]。值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断定与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在HFNEF中占了很大比例。此时如果能获得运动能力下降的客观证据有助于鉴别，如测量峰值运动氧耗量（peak exercise oxygen consumption， VO2max）[35-38]（＜25mL/kg/min为VO2max减少，＜14 mL/kg/min为VO2max降低）或6分钟步行试验[39-41]（＜300米为明显受限）。住院患者心力衰竭的症状和体征常同时出现，门诊患者往往只有症状没有体征。故在后述的HFNEF诊断标准中使用“充血性心力衰竭的症状或体征”比“充血性心力衰竭的症状和体征”更可取。 四、?正常或轻度异常的左心室收缩功能???? 心力衰竭患者的LVEF呈单峰分布，因此确立正常界值比较困难[42]。美国国家心肺和血液研究所Framingham心脏研究[43]采用LVEF＞50%作为左心室收缩功能正常或轻度异常的界值。迄今为止，各临床试验采用的LVEF界值并不一致，多在40～50%的范围内。2006年美国超声心动图协会和ESC心腔测量的推荐意见中，左心室收缩功能轻度异常LVEF为45～54%[44]。2007年我国慢性心力衰竭诊治指南界定为45%[45]。本共识继续沿用2007我国指南的标准，将LVEF＞45%定义为左心室收缩功能正常或轻度异常。??? ?Frank、Starling和Wiggers以及随后的研究发现，左心室舒张依赖于心室收缩末期负荷和容积[46-51]。因此，在确定正常或轻度异常左心室功能时还需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)和左心室收缩末期容积指数分别不能超过97ml/m2和49ml/m2。五、?评估舒张功能的指标1．左心室舒张功能不全的有创评估??? ?左心室舒缓、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常的证据都可以通过介入手段直接获取，目前仍认为其可信度最高。舒张功能不全的证据包括：左心室舒缓时间常数（τ）＞48ms、左心室舒张末期压力＞16mmHg或平均肺毛细血管楔嵌压＞12mmHg。左心室舒张期僵硬度指单位容积变化引起压力的变化（dP/dV），数值越高说明僵硬度越大。舒张期左心室僵硬系数（b）＞0.27可以作为舒张功能不全的诊断证据。左心室僵硬度的倒数即左心室顺应性（dV/dP）[52]。2．组织多普勒评估左心室舒张功能??? ?最常采用的方法为组织多普勒测量左心室基底部（二尖瓣环）心肌长轴缩短或伸长的速度。测量部位选择二尖瓣环的间隔部或侧壁。组织多普勒的最大收缩（S）或舒张（E’）速度可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能。?左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度（E）和组织多普勒E’的比值与左心室充盈压密切相关。E取决于左心房的驱动压、左心室舒缓力和年龄，`而E’取决于左心室舒缓力和年龄。因此，E/E’代表了左心房驱动压或左心室充盈压。E’也可简单理解为充盈早期进入左心室的血量，E则代表驱动这部分血液进入心室的压力梯度。因此，当E/E’比值增加时表示驱动少量血液进入心室所产生的房室压力梯度升高[52]。??? ?E /E’大于15提示左心室充盈压升高，小于8提示充盈压降低或正常。E/E’与左心室充盈压密切相关，这在左室射血分数降低或正常的心力衰竭患者、以及心室舒缓减慢或二尖瓣血流频谱假性正常化的患者中得到证实[53]。E/E’＞15对左心室舒张功能不全有诊断价值，＜8有排除价值。E/E’在8? 15之间时不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合其它无创指标来明确诊断。E/E’的测量值应取二尖瓣环间隔部和侧壁的平均值。3．血流多谱勒评估左心室舒张功能???? 联合二尖瓣和肺静脉血流多谱勒可以为93%怀疑HFNEF的患者提供左心室舒张功能不全的证据[54]。有关高血压患者的研究也支持这种联合，它可以半定量评估左心室舒张末期压力[55]。上述研究采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间(Ard)和二尖瓣A波血流时间(Ad)的差值(Ard－Ad) 30ms作为舒张功能不全的标准。??? ?二尖瓣血流多谱勒评估左心室舒张功能存在假正常化，而组织多普勒不存在该问题，因此不再推荐血流多谱勒作为评估左心