四肢组织移植后供区继发损伤处理方法探讨.doc

上海交通大学附属第六人民医院骨科 康庆林 target=_blank href= 四肢组织移植后供区继发损伤的处理值得重视，显微外科医师在治疗原发损伤的同时，采用各种方法修复或减少供区损伤，是降低供区并发症的重要措施。以最低限度的供区损伤为代价，达到最好程度的修复伤肢目的，是解决该问题的关键所在。 ??? 以下是对四肢组织移植后供区创面处理方法的探讨,大家要明白四肢组织移植后供区继发损伤的处理值得重视，在治疗原发损伤的同时，采用各种方法修复或减少供区损伤，是降低供区并发症的重要措施。 显微外科技术的诞生给修复重建外科的发展带来了空前的机遇，应用精湛的显微外科技术移植正常的组织，来再造缺失的手指、修复伤残的肢体，能取得令人称奇的效果。但是，这种以牺牲正常组织为代价的治疗方法，往往又会造成新的继发损伤，有的还非常严重。因此，在进行显微移植手术的同时，探讨各种减轻和修复供区继发损伤的新术式，是显微外科医师亟待解决的课题[1,2]。2001年5月～2005年5月，我们对36例显微外科手术患者的组织供区损伤进行不同的处理，现报告如下。 临 床 资 料? 36例患者中，男性30例，女性7例，年龄15～58岁，平均34.6岁。均进行了各种组织移植术修复与再造四肢损伤。急诊手术30例，择期手术7例。移植手术内容: 3例拇甲瓣移植再造拇指，5例股前外侧皮瓣和3例股前外侧筋膜瓣移植修复四肢创伤，3例足背皮瓣并复合第二趾移植再造手，2例足背皮瓣移植修复手背缺损，2例带足背动脉的趾短伸肌瓣修复前足损伤，2例指背筋膜瓣翻转移植修复指背肌腱外露，3例母趾腓侧皮瓣游离移植修复拇手指损伤。5例足跟和后足皮肤缺损行腓肠神经营养血管皮瓣修复术，8例手指部软组织缺损行掌背皮神经营养血管皮瓣修复术。　 ??? 以下是对四肢组织移植后供区创面处理方法的探讨,大家应熟悉并掌握以下四肢组织移植后用以减轻和修复供区损伤的四种手术方法。 治 疗 方 法? 所有患者分别在组织移植的同时，为减轻和修复供区损伤施行了不同方式的手术。治疗方法共分为以下4类： （1）采用临近带蒂皮瓣修复供区 3例母趾腓侧皮瓣移植后，供区用同足逆转第一跖背动脉皮瓣修复，足背继发供区直接缝合。5例股前外侧皮瓣供区采用同侧带蒂腹股沟皮瓣逆转修复，腹部继发创面直接缝合。3例足背皮瓣复合第二趾移植供区用外踝上皮瓣修复，小腿外踝上继发供区游离植皮。 （2）游离远位皮瓣修复供区 3例拇甲瓣供区创面，采用对侧小腿内侧穿支动脉皮瓣游离移植修复1例和腓肠浅动脉游离移植修复2例。2例足背皮瓣供区采用游离对侧股前外侧皮瓣修复。 （3）采用游离筋膜瓣或局部带蒂肌瓣移植加表面植皮覆盖创面，供区皮肤直接缝合 3例游离股前外侧筋膜瓣修复小腿和手部软组织缺损后，行表面植中厚皮片，供区皮肤直接缝合。2例带足背动脉的趾短伸肌瓣移植修复前足骨肌腱外露，肌瓣表面植皮，供区皮肤直接缝合。2例指背筋膜瓣翻转加植皮修复同指软组织损伤。 （4）皮神经营养血管皮瓣移植时，将神经从蒂部分离出保留在原位 5例腓肠神经营养血管皮瓣移植修复足跟和后足损伤时，将腓肠神经从皮瓣蒂中仔细分离出，保留在原位，保存了足外侧的感觉。8例掌背皮神经营养血管皮瓣移植修复手指损伤时，皮瓣未携带皮神经。 结 果? 经6～36个月随访，所有治疗原发损伤的移植组织均成活，达到了修复与再造的目的。而移植组织供区造成的继发创面，应用局部带蒂皮瓣和游离皮瓣移植修复者，共16例，均一次手术成功，继发创面覆盖完全，伤口愈合好，保留了供区的长度和外形，外观和功能恢复满意。应用带蒂或游离肌瓣、筋膜瓣移植并表面植皮者，3例植皮完全成活，4例植皮大部成活，其中2例经换药而愈，另2例待创面肉芽新鲜后，再次植皮而愈。随访见皮片轻度色素沉着，无明显挛缩，局部组织弹性好。13例皮神经营养血管皮瓣分离血管蒂时，不带皮神经移植全部成活，因皮神经保留在原位，供区及其以远感觉接近正常。 典 型 病 例? 男性，58岁，左小腿车祸伤致胫腓骨三度开放骨折，伴胫后血管损伤并皮肤缺损就诊(图1)。急诊清创后，行胫骨和腓骨钢板内固定，因胫骨远端骨缺损，同时取髂骨植骨术。内固定毕后，小腿前内侧形成一个面积约10cm×18cm大小的皮肤缺损，胫骨内固定裸露。为覆盖创面，拟切取对侧股前外侧皮瓣游离移植，面积约为13cm×21cm，皮瓣血管蒂为旋股外侧动脉降支。考虑到皮瓣切取后，右大腿前外侧因皮肤缺损太大，无法直接缝合，遂决定在股前外侧皮瓣切取完成后，再切取同侧腹股沟皮瓣逆转修复大腿继发供区，面积约8cm×20cm（图2）。顺利切取两个皮瓣（图3），股前外侧皮瓣移至小腿后，血管蒂的远近端分别与损伤的胫后动脉的远近端吻接，即在保证皮瓣血供的同时，利用旋股外侧动脉主干桥接损伤的胫后动脉。而腹股沟皮瓣逆转后和受区皮肤拉拢缝