胫腓骨骨折诊疗方案2012.doc

胫腓骨骨折的诊疗方案 一.定义及范围 胫腓骨是长管状骨中最容易发生骨折的部位，胫腓骨骨折约占全身骨折的13.7%。多为交通事故以及矿难等原因，导致高能量损伤，其中多为胫腓骨双骨折，胫腓骨由于部位的关系，遭受直接或间暴力，打击、压轧的机会较多，又因胫前内侧紧贴皮肤，所以开放骨折较多见。胫腓骨骨折西医病名分为：胫腓骨骨折；中医病名分为：胫腓骨骨折。本方案主要规定了胫腓骨骨折的诊断，分型，辩证施治，难点分析，疗效评价等内容，本方案包括胫骨近端平台骨折和胫骨远端涉及关节面的骨折。 二.诊断 一）疾病诊断 1.病史 有明确直接暴力及间接暴力损伤病史。 2.症状体征 损伤后小腿局部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，可有骨擦音、骨擦感及骨异常活动。有移位的骨折肢体缩短、成角及足外旋。胫腓骨骨折绝大部分移位方向是向内、向前成角，极少有反方向者。腓骨颈骨折容易合并腓总神经损伤，造成踝关节及足趾背伸受限，足部皮肤感觉障碍。胫腓骨骨折较少直接合并血管损伤，但胫腓骨骨折上段骨折容易发生，应检查足背、胫后动脉搏动情况。主要症状有感觉异常、疼痛、肿胀、压痛、肌肉牵拉性疼痛、张力性水泡、肌力和血循环变化等。 3.影像检查 常规摄胫腓骨正侧位X线片可确诊。通过X线片判断骨折部位及类型，应包括胫腓骨全长，以免遗漏高位腓骨骨折，或裂纹骨折，影响治疗方法的选择。通常胫腓骨骨折诊断无困难，但应注意病理骨折情况。复位后的X线片最好包括膝、踝关节，判断两关节是否平行，避免后期的并发症。必要时行CT及三维重建，胫骨近端、远端涉及关节面的移位、压缩等情况。 二）证侯诊断 1.血瘀气滞证（早期）：伤后1周~2周。血离经脉，瘀积不散，气血不通：临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。 2.瘀血凝滞证（中期）：伤后2周~4周。瘀血未尽，气血不畅，瘀阻去而未尽，疼痛减而未止，筋骨未连。 3.肝肾不足证（后期）：伤后＞4周瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未完全恢复，气血亏损，体质虚弱。损伤日久，正气必虚，肝肾不足。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。 三）分型 ⑴通常最能指导临床治疗的分类分为稳定型与不稳定型。一般的说，横断、短斜骨折属于稳定型；粉碎、长斜、螺旋骨折属于不稳定型。这种分类必须根据每个病例的不同特点，不能一概而论。按照创伤的严重程度，将胫腓骨骨折分为3度。 I度 骨折无粉碎性骨片或仅有极少的粉碎性骨片。骨折移位程度小于骨干横截面的1/5。软组织损伤轻，无开放性创口或仅有微小的开放伤口。 II度 骨折的粉碎性骨片较小。骨折移位程度在骨干横截面的1/5~2/5左右。软组织有中等程度损伤。开放性伤口小，污染轻。 III度 骨折严重粉碎，完全移位。软组织损伤严重，开放性伤口较大，甚至有皮肤缺损。污染严重。 ⑵开放性骨折按软组织损伤的程度，可分为三度； 一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻；皮肤创口小于1cm，清洁，骨折不粉碎。 二度：皮肤被割裂或挫伤，皮下组织与肌有中度损伤；皮肤创口大于1cm，软组织损伤不广泛，无皮肤撕脱。 三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌严重损伤，常合并血管神经损伤；高能量损伤累及广泛软组织损伤，严重的挤压伤，有需要修复的血管损伤，严重污染，骨折粉碎、节段性骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小。 四）骨折的并发症 1.骨折延迟愈合和不愈合 局部疼痛和反常活动时骨折延迟愈合和不愈合病人的临床症状。 2.感染 胫骨骨髓炎及感染性不愈合是胫骨骨折最为严重的并发症，长导致截瘫。 3.骨缺损 自体骨松质植骨仍是治疗骨缺损的有效方法，也可以采取llzarov技术治疗骨缺损。 4.畸形愈合 对于胫骨干畸形愈合需要手术矫正的标准至今尚无明确定义。 5.皮肤缺损 胫骨前内侧仅位于皮下，所以骨折往往造成皮肤缺损或损伤。 6.血管损伤 高能量损伤所致粉碎、移位的开放胫骨骨折、特别是近1/3处的胫骨骨折，常易造成血管损伤，这是由于在胫骨近端胫前动脉从后方穿过间膜。 7.筋膜间隔综合征 闭合骨折中前室筋膜间隔综合症发生率较高，在开放性骨折中也可发展成此症。其发生是由于在密闭的前室中因出血、软组织水肿而压力增高，使得静脉回流受阻，进而供应肌肉的小动脉和毛细血管阻塞。密闭的前室壁是胫骨、筋膜、腓骨和骨间膜构成。该病致残或肢体坏死，截肢等情况时有发生要高度重视。 8.神经损伤 在小腿由于创伤造成的原发神经损伤不常见。继发的神经损伤较为常见。 9.关节僵硬和强直 胫骨骨折后产生关节的骨性或纤维性强直较少见，但膝、踝及距下关节僵硬可见。 10.反射性、交感性萎缩 Sudeck萎缩多见于胫骨骨折后不能早