烧伤外科病历模板.doc

第二十三节　 烧伤外科病历 　　一、烧伤外科病历书写要求 　　（一）病史?同普通外科病历，但须注意下列各项： 　　1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。 　　2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。 　　3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。 　　（二）体格检查 　　1．一般检查　同普通外科。 　　2．烧伤外科情况?着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。 　　（三）检验及其他检查?除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。 　　鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。 （许丰勋） 　　二、烧伤外科病历示范 　　烧伤入院记录 　　门诊号 911005 ?床号2　住院号　100521 姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市 工作单位职别 上海七一童车厂工人 住址 上海江宁路10号 烧伤日期 1991年10月5日20时 入院日期 1991年10月5日21：50时 　　?病史 　　烧伤原因　火焰　接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h 　　入院前经过 ?在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。 　　入院前处置?在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。 　　过去病史　平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 　　?体格检查 　　体温37.8，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。 　　体重58kg。 　　一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。 　　头面部?头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。 　　胸部?胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。 　　腹部?右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。 　　脊柱及四肢?无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂 　　外阴及肛门　无特殊发现 　　其他损伤　无 　　损伤情况及损伤面积　见附图 　　检验及其他检查 　　血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L 尿常规　比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。 粪常规　阴性 　　血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U 　　胸部X线片　无异常发现 　　心电图　正常 　　诊断　1.火焰烧伤，总面积64%，浅o8%，深o25%，o31% 　　2．烧伤性休克 　　3．吸入性损伤（轻度） ?医师　欧阳林/王风 　烧伤部位和深度记录 　　烧伤面积（%） 分　度 头 颈 前躯干 后躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计 浅二度 3 　 　 　 　 　 　 　 3 　 2 　 8 深二度 1 1 　 11 　 　 2 10 　 　 　 　 25 三　度 　 2 10 1 8 7 3 　 　 　 　 　 31 合　计 4 3 10 12 8 7 5 10 3 　 2 　 64 正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0 　　入院病历 姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人 性别