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国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——尿液项目 服务编号□□□□□□□□ 姓名： 性别： 年龄 岁 单位或住址： 标本编号： 检查项目：□尿液分析 □ 检查结果： 镜检所见： 余详见打印报告。 申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日 国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——尿液项目 服务编号□□□□□□□□ 姓名： 性别： 年龄 岁 单位或住址： 标本编号： 检查项目：□尿液分析 □ 检查结果： 镜检所见： 余详见打印报告。 申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日 国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——尿液项目 服务编号□□□□□□□□ 姓名： 性别： 年龄 岁 单位或住址： 标本编号： 检查项目：□尿液分析 □ 检查结果： 镜检所见 余详见打印报告。 申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日 国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——白带项目 服务编号□□□□□□□□ 姓名： 性别：女 年龄 岁 单位或住址： 标本编号： 检查项目：□白带常规 □淋球菌筛查 □衣原体筛查 □支原体筛查 检查结果：线索细胞： 念珠菌感染： 滴虫感染： 清洁度： 氨臭味实验： PH值： 其他： 淋球菌筛查： 沙眼衣原体筛查： 申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日 国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——白带项目 服务编号□□□□□□□□ 姓名： 性别：女 年龄 岁 单位或住址： 标本编号： 检查项目：□白带常规 □淋球菌筛查 □衣原体筛查 □支原体筛查 检查结果：线索细胞： 念珠菌感染： 滴虫感染： 清洁度： 氨臭味实验： PH值： 其他： 淋球菌筛查： 沙眼衣原体筛查： 申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日 国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——白带项目 服务编号□□□□□□□□ 姓名： 性别：女 年龄 岁 单位或住址： 标本编号： 检查项目：□白带常规 □淋球菌筛查 □衣原体筛查 □支原体筛查 检查结果：线索细胞： 念珠菌感染： 滴虫感染： 清洁度： 氨臭味实验： PH值： 其他： 淋球菌筛查： 沙眼衣原体筛查： 申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日 国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——血液项目（抗凝管） 服务编号□□□□□□□□ 姓名： 性别： 年龄 岁 单位或住址： 标本编号： 检查项目：□血球分析 □ABO血型 □Rh血型 □血糖 检查结果：血球分析：详见打印报告 ABO血型： 型 Rh血型： 性（ ） 血糖： 申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日 国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——血液项目（抗凝管） 服务编号□□□□□□□□ 姓名： 性别： 年龄 岁 单位或住址： 标本编号： 检查项目：□血球分