宫颈脱落细胞巴氏检查或TCT检查申请单.doc

表2 宫颈脱落细胞巴氏检查或TCT检查申请单 以下由申请医生填写 送检机构： 编号 　姓名 年龄 联系电话 　 　末次月经： 年 月 日 绝经：□是 □否 　其它情况（请标明） 　□注射/口服避孕药 □宫内节育器 □雌激素治疗 □放/化疗 　□怀孕 □产后4个月内 □哺乳期 □不正常阴道出血 　□HPV感染 □子宫切除 □宫颈锥切 □子宫次全切 　既往细胞学检查日期及结果： 　临床诊断： 送检医生： 取样日期： 年 月 日 以下由细胞学诊断人员填写 标本满意度 □满意 □有颈管细胞或化生细胞 □无颈管细胞或化生细胞 □需重取样 □鳞状细胞8000个 □不清晰细胞75% □未见上皮内病变细胞或恶性细胞 □病原体（霉菌 滴虫 疱疹病毒 菌群转变） □炎症反应（轻、中、重） □萎缩 □IUD反应 □宫内膜细胞 鳞状上皮细胞异常 腺上皮细胞异常 □非典型鳞状细胞 □不能明确意义 □非典型腺细胞（无具体指定） □宫颈管 □不除外上皮内高度病变 □宫内膜 □难确定来源 □鳞状上皮内低度病变 □非典型腺细胞（倾向瘤变） □宫颈管 □鳞状上皮内高度病变 □难确定来源 □鳞状细胞癌 □腺癌 □宫颈管 □宫内膜 □子宫以外 □不能确定来源 □颈管原位腺癌 　 □其他恶性肿瘤 　 巴氏分类结果 □I级 □IIA □IIB □III级 □IV级 □V级 报告意见： 报告医生： 日期： 年 月 日 表3 宫颈癌自愿免费检查结果反馈卡 宫颈癌检查反馈卡 身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 编号： 姓 名: 年 龄: 联系电话: 地 址: 检查医疗保健机构:1. 2. 检查日期:1. 2. 检查方法：1. 2. 检查结果:①未见明显异常； ②宫颈脱落细胞巴氏检查或TCT检查可疑异常/阳性，需进行阴道镜检查； ③阴道镜检查可疑异常/阳性，需进行病理组织学检查。 注:1.本卡个人信息由本人如实填写，检查医疗机构、日期、方法及结果由检查机构填写。 2.本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。检查结果可疑异常者，请携带本卡到指定的诊断医疗保健机构做进一步检查。 ——————————————————————————————————————— 生殖道感染检查反馈卡 身份证号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 编号： 姓 名: 年 龄: 联系电话: 地 址: 检查医疗保健机构: 检查日期: 检查结果:①未见明显异常 ②可疑异常，需进一步检查、诊断、治疗: 注:1.本卡个人信息由本人如实填写，检查医疗机构、日期、方法及结果由检查机构填写。 2.检查结果异常者，请携带本卡到医疗保健机构做进一步诊治（治疗费用不在本项目范围之内）。