变应性鼻炎药物疗法.docVIP

变应性鼻炎的药物疗法 　　变应性鼻炎是常见的耳鼻咽喉科疾病，也是常见的呼吸道变应性疾病，初步估计国内每年约有2000万人患本病。治疗方法主要有3大类，即避免接触致敏的变应原、药物治疗和免疫治疗（脱敏治疗）。避免接触致敏的变应原是治疗的第一步，不论采用何种治疗，这一步都是必不可少的。免疫治疗需要连续进行数年，且仅可达到减轻症状的目的，又有发生不良反应的可能性，国外甚至有个别死亡病例的报道，因此，其适应证是多种变应原致敏的常年性变应性鼻炎，特别是合并持续性咳嗽和支气管哮喘患者。　　药物能有效的控制变应性鼻炎的症状，近些年来这类药物的品种更增多，也更加安全、有效和起效快，从而突出了药物治疗的重要性和优越性。但他们都不能达到根治的目的，目前有5类主要类型的药物（抗组胺药、减充血药、抗胆碱药、肥大细胞稳定剂和皮质类固醇药物）用于治疗变应性鼻炎。应根据不同患者的症状类型和本病的病理生理过程选择不同的药物，并推祟联合用药和交替用药。　　一、对于未经正规治疗的患者应首选那种药物？　　抗组胺药常作为治疗的首选药物，其为一组化学结构上不相关的化合物，但具有相似或相同的竞争拮抗H1组胺受体位点的药理特性。根据有无不良反应分成两个不同的代，其中有无镇静作用是主要的区别点。　　根据其化学结构可分为7组：　　1.乙二胺类（ethylenediamine）：其代表药物为吡苄明（tripelennamine，朴敏宁）;　　2.氨基乙醇类（ethanolamine）：其代表药物为苯海拉明（diphenhydramine）；　　3.烷基胺类（alkylamine）：其代表药物为扑尔敏（chlorpheniramine）和阿伐斯汀（acrivastine）*；　　4.哌嗪类（piperazine）：其代表药物为羟嗪（hydroxyzine）和西替利嗪（cetirizine）*；　　5.吩噻嗪类（phenothiazine）：代表药物为异丙嗪（promethazine）；　　6.哌啶类（piperidine）：其代表药物为赛庚啶（cyproheptadine）和氮他定（azatadine）*；　　7.其他类：包括特非那丁（terfenadine）*、阿斯咪唑（astemizole）*、氮 斯丁（azelastine）*、酮替芬（ketotifen）和氯雷他定（loratadine）*等。　　（带*号者为第二代抗组胺药）。　　一般说来，抗组胺药口服后吸收很快，并在15～30分钟内症状得到改善。这些药物对改善变应性鼻炎的鼻痒、喷嚏和流涕等症状有良好的疗效，而对鼻粘膜充血则无明显的作用，所以抗组胺药与减充血药合用可以收到更好的效果。　　必需指出：同一种抗组胺药的效果和副作用在不同患者之间有较大的差别，在选择疗效好、副作用少的抗组胺药时不应千篇一律地将一种抗组胺药视为适用于所有的患者，因此，不能绝对地说那一种抗组胺药比另一种抗组胺药好。 　　第一代抗组胺药较易通过血脑屏障，故有明显的镇静作用，也具有抗胆碱能作用，表现为口干、视力模糊、尿潴留等，在老年人较明显。服用第二代抗组胺药时，上述症状很少出现，但有严重肝功能损害或潜在心血管疾病（如先天性QT间期延长）的患者应慎用。　　第二代抗组胺药除了拮抗组胺H1受体外，还具有其他的抗过敏作用，例如，氯雷他定和西替利嗪具有拮抗细胞间粘附分子（intercellular adhesion molecule，ICAM）的作用，已知在I型变应性疾病中由于组胺等介质的释放和细胞因子的产生，导致ICAM表达增强。ICAM可分为3型，即粘膜上皮粘附分子表达、血管内皮粘附分子表达和血细胞表面粘附分子表达。导致病变部位炎性细胞自血管内渗出，以及病变部位炎性细胞清除障碍，最终导致病变部位明显组织水肿和慢性炎症形成，这都是由于ICAM表达增强，细胞与细胞粘附的结果，应用氯雷他定和西替利嗪能一定程度地封闭粘附分子，达到减轻变应性炎症反应的目的。此外，西替利嗪具有拮抗P物质（substance P,SP）和血管活性肠肽（vasoactive intestinal polypeptide,VIP）的作用，可一定程度的减轻SP和VIP所产生的神经性炎症反应，因而从理论上讲疗效较应该更好。　　二、抗组胺药有无严重毒性作用？　　抗组胺药是安全、有效的拮抗组胺H1受体的药物，第一代抗组胺药的嗜睡和抗胆碱能作用为其副作用，而非毒性。近年来的研究发现，第二代抗组胺药可能发生少见的、严重的心脏毒性，自1990年开始文献中报道了特非那丁和阿斯咪唑引起心电图QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速（tosade de pointes），甚至死亡的病例，引起学者们的普遍重视。肝功能受损或同时服用了干扰细胞色素P450的药物均与心脏毒性有关。并提