如何通过心电图“揪出”心房扑动？.docVIP

如何通过心电图“揪出”心房扑动？ 中华医学信息导报?2014-03-14?发表评论?分享 ??牟延光 ? 1?心房扑动与窦性心动过速或室上性心动过速 ?容易误诊的原因 ?（1）2∶1传导的心房扑动，F波往往掩盖或重叠于QRS波群或T波中，不易被识别，易误诊为窦性心动过速或室上性心动过速（图1）。 ? ?图1?心房扑动转复为窦性心律的心电图 注：患者，男，85岁。临床诊断：肺部感染。aVL、V1～V3导联QRS波群前似有正向P波，P-R间期约为0.12 s，QRS波群节律匀齐，心室率167次/min，酷似窦性心动过速。但PaVR直立，可排除窦性心律，下壁导联QRS波群终末部显著变形，似有锯齿状F波，诊断心房扑动，2∶1房室传导（图1A）。电复律后，PaVR倒置，心室率转为136次/min，为窦性心动过速（图1B） ?（2）若窦性心动过速或室上性心动过速伴心室内阻滞，QRS波群切迹与变形酷似F波，则易被误诊为心房扑动（图2）。 ? 图2?窦性心动过速伴左束支阻滞酷似心房扑动 注：患者，男，46岁。临床诊断：主动脉瓣二叶畸形；主动脉瓣置换术后；心力衰竭。超声心动图显示：左室舒张末期内径95 mm，左室射血分数18%，右房左右径63 mm，左房前后径51 mm，右室舒张末期内径53 mm。心电图（图2A）显示：心室率快，基线不易辨认，下壁导联QRS终末部有切迹，形似锯齿状F波，易误诊为心房扑动2∶1房室传导。心室率慢时心电图（图2B），下壁导联QRS终末部切迹为QRS波群的一部分，是左束支阻滞所致，而非F波重叠 ??鉴别要点 ?（1）若在2个QRS波群中间看到P波或F波，应用“Bix法则”（当室上性心动过速发作时，如果在2个QRS波中间看到P或F波，就应该考虑到可能有另一个P或F波隐藏在QRS波内）提示QRS波群内可能隐藏有P波或F波。 ?（2）窦性心律时窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置；而心房扑动的F波在Ⅱ导联和胸导联多为倒置，aVR导联多直立。 ?（3）刺激迷走神经，若心动过速突然终止，恢复窦性心律，则为阵发性室上性心动过速，若心室率突然减半或心室率转为不规则而显露F波，则支持心房扑动的诊断。 ?2 心房扑动与右束支阻滞 ?V1导联多数情况下仍存在等电位线，2∶1房室传导的心房扑动，V1导联QRS波群终末部位因重叠有F波而变形，此时易误诊为右束支传导阻滞（图3）。以下有助于排除右束支传导阻滞：（1）多导联同时观察，有助于发现典型的扑动波。（2）V1导联QRS波群终末的伪r’波与QRS波群前后心房波的间距相等。（3）其他导联QRS波群终末部位并不宽钝，如V5、V6导联无宽钝s波。 ? ?图3?似右束支阻滞的心房扑动 注：患者男，50岁，临床诊断：冠心病。心电图：V1导联QRS波群终末见r’，QRS波群前有P波，似右束支传导阻滞。但V1导联r’波与前后的P波间距相等，下壁导联可见巨大扑动波。心电图诊断：心房扑动；2∶1房室传导 ?3 心房扑动与房性心动过速 ???房性心动过速的心房频率160～220次/min，心房扑动的心房频率常为240～340次/min，二者心房率存在一定重叠。 ?心房波??（1）房性心动过速：P’波相对较小，但伴有房内传导阻滞或心房肥大时心房波可宽大。（2）心房扑动：F波多宽大、呈锯齿状，但在某些导联（如Ⅰ、V1导联）可相对较小，间隔性心房扑动因心房除极方向与额面心电轴垂直，体表心电图肢体导联可均无明显扑动波，几乎成为等电位线，而胸导联（特别是V1）可见电压较小的扑动波，存在等电位线，类似P,波，刺激迷走神经可减慢房室传导，充分显露F波。 ?房室传导与心室率??房性心动过速多呈1∶1房室传导，心室率可快于心房扑动时的心室率；心房扑动多为2∶1房室传导，心室率可慢于房性心动过速时，房室传导可发生2∶1与4∶1突然相互转变。 ?等电位线??房性心动过速可见等电位线，而且在任何可辨认P波的导联上都应有等电位线，心房扑动多数导联等电位线消失。 ?刺激迷走神经??刺激迷走神经时，房性心动过速可突然终止，心房扑动可出现心室率减半或节律变得不规则而显现F波。 ?心房扑动类型判断的矛盾现象??临床所见的心房扑动绝大多数为右房峡部逆钟向和顺钟向心房扑动，若为典型的逆钟向心房扑动，下壁导联F波负向，V1导联F波应为正向；若为顺钟向心房扑动，下壁导联F波正向，V1导联F波应为负向。心电图判断时若出现矛盾，应考虑到可能为其他部位的少见心房扑动或房性心动过速（图4），结合其他检查，进一步确诊。 ??图4??酷似心房扑动的房性心动过速 注：心房波频率250次/min，节律匀齐，酷似心房扑动的F波，但“F波”在下壁导联、V1导联均为负向，并非临