急性心肌梗死治疗1.ppt

急性心肌梗死的治疗 南华大学附二院 曾高峰 AMI治疗的历史演变 CCU前时代：卧床、镇静、止痛、观察 CCU时代： 心电监护、除颤、血流动 力学监测 再灌注时代：溶栓、阿斯匹林、PTCA 死亡率变化：30%------15%------6.5 AMI的现代治疗措施 再灌注心肌：争分抢秒 镇静止痛： 最大程度 保护心肌： 联合用药 各种并发症：积极处理 AMI的心肌再灌注治疗 溶栓 PTCA 联合治疗（溶栓+PTCA） CABG 抗凝和抗血少板 AMI的溶栓治疗 适应症：胸痛≧ 30分钟 含服硝酸甘油不缓解 两个或两个以上相邻导联ST抬高 提示AMI病史并左束支阻滞 起病时间小于12小时 年龄小于75岁 溶栓治疗绝对禁忌症 既往有出血性卒中 1年内其它卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期（2~4W）活动性内脏出血（月经除外） 可疑性主动脉夹层 溶栓治疗相对禁忌症 入院时高血压严重未控制（180/110） 严重慢性高血压病史 目前正使用治疗剂量的抗凝药（INR2~3） 已存在出血倾向 近期创伤 头部外伤 溶栓治疗相对禁忌症 近期（3W)内外科大手术 近期（２Ｗ）在不能压迫部位的大血管穿刺 链激酶过敏 妊娠 活动性消化性溃疡 常用溶栓药物及剂量 ＳＫ：150万U/0.5~1小时 ＵＫ：同上 t-PA(r-tPA):GUSTO方案（15IV/50^0.5h/35^1h) 　　　　　中国方案：半量（50mg) 用法：8mg 静推 42mg/90分钟静滴 溶栓剂性能疗效比较 SK tPA 剂量 150万U 50~100mg 半衰期 20分钟 6分钟 抗原性 有 无 过敏性 有 无 颅内出血 0.3% 0.6% 90min再通率 40% 79% 每100人挽救生命 2.5人 3.5人 每例费用 (美元) 290 2200 溶栓后冠脉再通指征 直接指征：冠脉造影 间接指征：症状、ECG、酶峰、心律失常 TIMI分级（直接指征） 0级：远端血管完全不显影 I级：远端血管隐约显影 II级：远端血流正常，充盈排空缓慢 III级：血流完全正常，充盈排空正常 冠脉再通的间接指征 胸痛症状：2~4小时内基本消失 ECG改变：抬高的ST段2~4小时内回降50% 酶峰：CK-MB峰值在14小时内提前出现 CK峰值在16小时内提前出现 再灌注心律失常： 2~4小时内出现 溶栓并发症及其处理 轻度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕 血------一般不需处理 重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后 出血等引起低血压、休克------停药、 输新鲜血或成份血 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包 除上述处理外，输入冰冻血浆 颅内出血的易发因素 年龄大于65岁 体重小于70Kg或体重指数过低 就诊时血压过高 应用较大剂量的tPA 溶栓治疗的局限性 开通率极限为75~80% 静脉给药至血管开通有时达45分钟以上 再灌注的间接判断指标缺乏特异性 严重出血并发症发生率0.5%~1%,且难预测 对左室功能的改善程度有限(EF仅上升1%~2%) 适应症的限制和禁忌症较多,限制其应用 “早期危险”即溶栓后24小时内死亡率上升 缺血事件复发率较高(15%~20%),且难预测 AMI的PTCA治疗 分类: 直接-