急性心肌梗死猝死预警心电图--马景贺.ppt

急性心肌梗死猝死预警心电图 患者男，50岁，发作性胸痛胸闷2小时，每次发作约几秒钟。 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性心肌梗死（前壁）；心律失常：室速，室颤；心源性休克；心肺复苏术后；缺血缺氧性脑病。 入ICU后行PICCO监测：CVP10mmHg，CO4.03L/min，CI2.14 L/min.m2，dpmax708，GEF14%，ITBVI866ml/m2，EVLWI 7.2 ml/m2，SV39.5ml，SI21 ml/m2。 急诊就诊第一份心电图 出急诊室倒地，呼之不应，立即抢救并急查心电图 抢救成功，复查心电图 猝死是各种原因引发的急性症状出现后1 h 内的死亡。猝死占总死亡的15%~ 20%, 严重威胁人类生命。猝死分为心源性猝死和非心源性猝死，其中以心源性猝死为多见。 猝死有三个特点： 一、从发病到死亡非常快； 二、猝死常发生在看似健康的人身上； 三、猝死通常不可预测。 冠心病是国内外公认的心源性猝死最常见的原因（ ＞80﹪），特别是心肌梗死患者，常发生心律失常性猝死或循环衰竭性猝死； AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死。 AMI患者发生心脏性猝死前常有特殊的预警心电图表现，如能掌握急性心肌梗猝死预警心电图特点，及时采取有效措施，可预防急性心肌梗死患者发生猝死。 一、左主干闭塞 左主干病变 心电图特征性表现： （1）STAVR抬高STv1抬高 （2）伴Ⅰ、Ⅱ、 V4 、V5、V6导联的ST段下移 敏感性高达80%~90%  四、墓碑型ST段抬高 前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄 多伴有多支冠脉血管病变 前壁心肌梗死多见 预后差 死亡率高 严重心律失常多 泵衰竭、左心功能不全多 墓碑形（tombston-ing）ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立指标。 五、巨R型ST段抬高 多发生在ST段抬高最明显的导联 R波振幅增大 ST段呈尖峰状抬高 QRS波轻度增宽 QRS波、ST段、T波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血 易发生室颤、猝死及泵衰竭 六、R on T 产生机制 缺血心肌存在复极离散 缺血心肌易发生延迟或早期后除极 缺血心肌kATP通道开放 预示即可发生严重的室性心律失常，乃至猝死 十四、T波，U波电交替 指心脏自身复极过程中所出现的T波，U波极性与振幅的电交替，并排除呼吸，体位，胸腔或心包积液等心外因素。多见于心肌缺血，心功能不全，电解质紊乱等患者。有T波电交替者，发生致命性室性心律失常的危险性增加14倍。T波电交替已成为识别高危患者的一个重要而非常直观的指征。 小 结 恶性心律失常是MI患者猝死的主要原因； 目前临床上尚无确切有效的方法检测可能发生猝死的患者； 一些心电图特征可以预示一部分患者猝死的发生； 掌握急性心肌梗猝死预警心电图特点，及时采取有效措施，可预防急性心肌梗死患者发生猝死。 七、QRS时限大于120ms者 急性心肌梗死的病人QRS时限增宽大于120ms者，病人猝死的可能性增大。一组统计资料表明：急性心肌梗死猝死者42%有明显的QRS时限延长。因此，当发现急性心肌梗死QRS时限增宽大于120ms时应引起重视。 八、出现伪肺型P波 部分严重的AMI患者，在标准Ⅱ导联中出现尖耸的P波，其幅度达0.23-0.39mV，称为伪肺型P波，为急性左心衰竭的心电图表现，是左心房内压力升高和继发性肺淤血所致。因此，AMI时一旦出现尖耸的P波，即为左室衰竭的早期征象，预后差，死亡率高。 九、急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞 由于90%的患者房室结血液供应来源于右冠状动脉，当右冠状动脉闭塞致使下壁梗死时易发生完全性房室传导阻滞。但多数情况下房室结并无坏死，只是一过性缺血或迷走神经兴奋所致。因此，下壁心肌梗死发生完全性房室传导阻滞时，阻滞部位多在房室结内，房室结下少见，多为暂时性、可逆的。 但急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞时（即使是一度或二度房室传导阻滞），说明梗死面积较大，梗死部位涉及室间隔、希氏束和左右束支，房室传导阻滞不易恢复，病死率高。 十、心室率慢于40次／分的完全性房室传导阻滞伴QRS波增宽 无论是下壁或前壁心肌梗死，若突然出现QRS波增宽，心室率慢于40次／min的完全性房室传导阻滞，皆易诱发心室停搏、VT或VF。 十一、前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞 前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞是AMI早期病死率和总死亡率的独立预测因子。前