恩替卡韦片抗病毒有效预防耐药发生.docVIP

恩替卡韦片抗病毒 有效预防耐药发生 如今慢性乙肝的治疗的焦点越来越集中于病毒耐药的问题，耐药的发生已经成为乙肝患者的心腹之患。如何预防乙肝病毒耐药发生？如何进行抗病毒药物选择？病毒发生后如何补救治疗？今天，我们就和大家一起讨论下乙肝病毒耐药的现状及如何预防乙肝病毒耐药发生。 耐药现象的前因后果 乙肝病毒突变发生耐药可以套用进化论的观点来解释：由于乙肝病毒高复制率、低保真性的特点，易出现突变，经过药物作用的“筛选”，及机体内环境的适应过程，最终乙肝病毒变异出现耐药病毒株。 一旦发生耐药，意味着抗病毒治疗将接受严峻的挑战：病毒耐药直接导致抗病毒治疗下降，根据耐药的情况不同，需要通过换用或联合其他药物继续治疗的策略来挽救耐药局面。即，耐药后慢性乙肝的治疗会出现两方面问题：一方面耐药增加了后续治疗的难度，另一方面耐药增加了患者的治疗成本和心理负担。 抵抗耐药“哪家强” 耐药问题与核苷（酸）类似物的关系更为密切，当今可供选择的口服核苷（酸）类似物中，拉米夫定的耐药发生率最高，治疗一年的耐药率为24%，而治疗五年的耐药率则高达70%。替比夫定的耐药率次之，替比夫定治疗两年，HBeAg阳性和阴性患者，耐药率分别为25%和11%。而阿德福韦和恩替卡韦片的耐药率是最低的，润众（恩替卡韦分散片）治疗3年的耐药率不足1%，6年的耐药率为1.2%。 初次抗病毒 恩替卡韦是首选 调研表明，我国医生对耐药重要性的认识明显低于韩国和美国，在大陆地区有高达81%的患者仍采用低效、高耐药的核苷（酸）类药物进行初始治疗，其中30%使用拉米夫定，只有少部分患者服用恩替卡韦片等强效病毒抑制药物，或选用阿德福韦酯等低交叉耐药率的药物。 多种核苷（酸）类似物药物的出现，让抗病毒治疗有了更多选择。从我国《慢性乙型肝炎防治指南》和专家共识不难看出：初始抗病毒治疗的患者，选择病毒抑制作用强效、治疗低耐药特点的药物来进行治疗。在现有药物中润众(恩替卡韦分散片)是最符合初始治疗选择的药物，润众（恩替卡韦分散片）的病毒抑制是目前所有药物中最强的，且耐药发生率是最低的。 润众（恩替卡韦分散片）的一个特点为高效能的病毒抑制功效，可以最短时间内让乙{病毒抑制在阴性水平，控制炎症进一步加剧。此外恩替卡韦的耐药率极低，治疗中很少发生病毒变异，更有可能实现慢性乙肝抗病毒治疗的长期性，增加患者依从性。所以，润众（恩替卡韦分散片）是目前抗病毒治疗的首选治疗药物，被全球慢性乙肝防治指南推荐为一线治疗药物。 治疗应答程度反应治疗效果 抗病毒治疗应答程度分为无应答，应答和部分应答。如果早期治疗病毒DNA无下降，肝功能无明显好转，则为无应答。此时，在确保患者正规服药的基础上，进行病毒耐药检查，以鉴定可能存在的耐药突变，从而针对性地更换换用润众（恩替卡韦分散片）等强效或无交叉耐药的药物名正（阿德福韦酯胶囊）进行治疗。 如果在抗病毒治疗中HBV DNA有所下降，肝脏炎症有所缓解，即出现部分应答。但随着乙肝病毒耐药的发生，病毒出现反弹。此时，应在确认患者依从性后，及已经出现的耐药位点，重新选择治疗药物（如润众、名正）对原有治疗方案进行优化。 此外，亦可考虑加用聚乙二醇干扰素（PEG IFN）治疗，但是基于安全性考虑，不建议替比夫定与干扰素联合应用。 乙肝耐药管理重在预防 首先应详细询问患者既往应用的核苷（酸）类药物的种类、剂量、疗效和耐药情况，对于制订后续方案具有重要的指导作用。在初始药物选择方面，要优先选择强效、高耐药基因屏障的核苷（酸）类药物。 目前国内已上市的核苷（酸）类似物来看，润众（恩替卡韦分散片）是目前病毒抑制作用最强、耐药率最低的药物之一。亚太、欧洲和美国肝病学会的慢性乙肝诊疗共识或指南均推荐，核苷（酸）类药物初治患者应选择强效、高耐药基因屏障的抗病毒药物。初始选择高耐药基因屏障药物不仅能降低耐药的发生，减少耐药相关的并发症，同时毋需在治疗前进行基因型耐药检测，减少治疗监测的次数，并降低挽救治疗的需求和节省相关成本。 在交叉耐药方面，阿德福韦酯胶囊（名正）是唯一一个与其他口服核苷（酸）类似物都无交叉耐药的抗病毒药物，常用于拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦治疗发生耐药后的替换或联合治疗，正因为阿德福韦酯胶囊（名正）的这个特点，也被称为是抗病毒治疗的“王牌替补”。etgvgffj 注重患者健康教育 研究表明，高达40%的病毒学突破可能与耐药无关，而与患者依从性差有关。调查显示，多数患者对抗病毒治疗期望值过高，这是导致依从性不佳的重要原因，近半数患者在治疗过程中存在自行停药行为，这也是治疗中耐药发生的重要原因。加强患者对疾病的认识和依从性教育，有助于提高患者对长期治疗重要性的认识，降低耐药发生。 避免随意单药序贯治疗 应严格避免低耐药基因屏障或交叉耐药药物的单药随意序贯治疗，如拉米夫定序贯替比夫定即是错误做