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残疾人“量体裁衣”一卡四表.doc
附件2
为残疾人提供“量体裁衣”式个性化服务“四表一卡”
年度
市(州) 县(市、区) 乡镇(街道) 村(社区)
四川省残疾人基本状况调查表
填表时间: 年 月 日
姓 名 性 别 民 族 户 口
所在地 市(州) 县(市、区)
乡镇(街道) 村(社区) 号(组) 农业户: □
非农业户:口 办 证
状 况 二代残疾证号 一代残疾证号 现 居
住 地 邮 编 身份证号 出生年 本人联系电话或方式 家 庭
人 数
残 疾
人 数 监 护 人
姓 名 监 护 人
联系电话
家 庭
月人均收入 ( )元 残 疾
类 别 视力 □ 听力 □ 言语 □ 肢体 □ 智力 □ 精神 □ 多重 □ 残 疾
等 级 一级 □ 二级 □
三级 □ 四级 □ 致 残
原 因 遗传 □ 疾病 □
意外 □ 其他 □ 婚姻
状况 未婚 □ 已婚 □
离婚 □ 丧偶 □ 文 化
程 度 文盲□ 小学□ 初中□ 高中□ 中专□ 大专□ 本科□ 硕士□ 博士□ 其他□ 住房情况 有住房 □ (危房 □) 社 会 保 障 状 况 参 加 医 保 社 保 状 况 就 业 状 况 康复状况 教 育 在 读 状 况 生活自理能力 托 养 状 况 文 化 体 育 享受低保□
月均补差
( )元
享受五保
集中供养 □
月均( )元
分散供养□
月均( )元 定期接受
救济 □
月( )元
临时接受
救济 □
年( )元 城镇职工医保 □
城镇居民医保 □
农村合作医保 □
其他医保 □
城镇居民基本养老保险 □
新型农村社会养老保险 □
城镇职工基本养老保险 □
失业保险 □
生育保险 □
工伤保险 □
个体户和灵活就业社保 □
其他类别保险 □
未参加任何保险 □ 有劳动能力: □
有就业愿望: □
是否有工作:
是 □
是否享受过
农村扶贫帮助:
是 □ 是否接受过
康复服务
是 □
学前教育 □
义务教育 □
高中或中等
职业教育 □
高等教育 □
享受扶残助学金:□,
每学期( )元 完全自理 □
基本自理 □
不能自理 □
居家托养 □
年补贴( )元
集中托养:□
体育特长 □
文艺特长 □
其 他 □
四川省残疾人需求情况调查表
填表时间: 年 月 日
社会保障需求情况 社会救助需求 1、城镇廉租房□ 经济适用房□ 农村危房改造□ 2、最低生活保障□ 民政救济□ 五保供养□ 残疾人紧急救助金□ 医疗救助□ 社会保险及补贴需求 城镇居民养老保险及补贴□ 城镇居民医疗保险及补贴□ 城镇职工保险及补贴□ 新型农村社会养老保险□
新型农村合作医疗保险□ 个体户和灵活就业社会保险及补贴□ 其他社保及补贴 □ 社会福利需求 集中托养□ 居家托养□ 机动轮椅车燃油补贴□ 专项服务需求情况 康复需求 康复医疗 康复训练与服务 辅助器具 □ 功能训练 □
残疾预防与康复
知识宣传 □
亲友培训 □ 视力:助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□
听力:助听器□ 人工耳蜗□
言语:语言训练器具□ 会话交流用具□
智力:认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□
肢体:生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□ 轮椅□
防褥疮垫□
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