焦作市实行社区首诊制促进社区医疗与居民医保双发展(焦作市医保中心丁小胡).docVIP

焦作市实行社区首诊制促进社区医疗和居民医保双发展 丁小胡 焦作市社会医疗保险中心 【摘要】焦作市社会医疗保险中心在推进居民基本医疗保险工作过程中，通过创新机制，完善政策，实施社区首诊制，充分发挥社区卫生服务中心的平台作用，既推动了基层社区卫生服务中心的发展，也进一步提高了医保基金的使用效率，达到了医保医疗双赢的效果。 【关键词】基本医疗保险；社区首诊制；促进；发展 Abstract: Jiaozuo social medical insurance center in the process of promoting residents basic medical insurance work, through the innovation mechanism, perfect the policy, the implementation of community diagnosis system, fully give play to the role of community health service center of the platform, is to promote the development of grass-roots community health service center and also further improve the medical insurance fund use efficiency, to achieve the health-care health win-win effect. Key words: The basic medical insurance; Community first option system; To promote; The development 新医改确立“保基本、强基层、建机制”的基本原则，为切实解决群众“看病难、看病贵”的问题提供了基本思路。医疗保险改革作为新医改的一个重要组成部分，在重新构建医疗卫生机构新机制，强化基层医疗卫生机构建设，进一步提高基本医疗保障水平方面发挥了至关重要的作用。近年来，河南省焦作市在推进医疗保险改革过程中，坚持 “保基本、强基层、建机制”的基本原则，通过政策倾斜，实施社区首诊制，充分发挥社区卫生服务中心的作用，实现了医保医疗双赢。 1实行社区首诊的做法 1.1依托社区卫生服务中心，积极开展居民医保参保工作 焦作市2008年开始实施城镇居民基本医疗保险制度。居民医保参保扩面任务时间紧、任务重，面对30多万的居民参保扩面任务，仅靠经办机构的力量远远难以完成此项工作。焦作市根据本地医疗资源丰富，社区卫生服务中心多，分布广，建设比较规范，基础较好的实际情况，创新工作思路和方法，将41家社区卫生服务中心确定为居民医保定点单位，充分依托开展居民医保参保扩面工作，将政策宣传、参保登记、信息录入、参保缴费、手册发放等工作交由社区来做，形成了“参保缴费在社区，看病首诊在社区”的居民医保工作新模式。通过管理职能下放基层，最大程度发挥了社区卫生服务中心的作用，确保了居民医保参保扩面任务的完成，既方便了居民参保就医，也进一步提升了社区卫生服务中心的形象，促进了基层社区的发展。 1.2制度引导，有效利用社区资源，促使居民合理就医 在依托社区开展居民医保工作的基础上，“按照小病在社区、大病进医院、康复回社区的原则，配套建立了社区首诊制和双向转诊制，规定除危急重病外，小病、常见病首先在社区卫生服务中心治疗，如需转院，由首诊社区开具转院证明，逐级转诊，待病情稳定后，康复治疗回社区。通过制度引导，促使参保居民根据病情，合理就医，优化了医疗资源配置，有效发挥了基层社区守门人的作用，也促使社区进一步加大投入，提高医疗条件，走上了规范化、科学化的发展道路。 1.3政策倾斜，引导参保居民合理就医 为引导参保居民到社区卫生服中心就医，在医保报销政策上向社区卫生服务中心倾斜，根据医院的等级制定差别化的报销政策，越是基层医保待遇越高。一是住院待遇倾斜。社区卫生服务中心起付线200元，报销比例85%；二级医疗机构起付线600元，报销比例75%；三级医疗机构起付线800元，报销比例70%。一个年度内二次及二次以上住院的起付线减半。一个年度内居民基本医疗保险的最高支付限额为60000元，大额补充医疗保险的最高支付限额为100000元。 二是重症慢性病政策倾斜。制定居民重症慢性病管理办法，规定，符合条件的居民医保重症慢性病病人可以选择在定点社区卫生服务中心就医。恶性肿瘤、慢性肾功能不全、异体器官移植、血友病、糖尿病、精神分裂症、丙型肝炎七种疾病发生的符合规定的费用，不设起付线，由统筹基金支付70%。三是门诊统筹政策倾斜。根据基金运行情况，探索实施居民门诊统