皮下蜂窝织炎与腹股沟疝基本诊疗路径.ppt

基本诊疗路径讲稿 南昌大学第二付属医院 朱培谦 一：皮下蜂窝织炎（门诊） 1.诊断要点 （1）患处皮肤肿痛甚至出现水泡或破溃化脓、边缘界线不清、近端淋巴结肿痛，炎症重者出现寒战发热等全身重度感染症状。 （2）患处皮肤红肿、坏死、压痛明显、有化脓者皮下可扪及波动感。 （3）血常规检查白细胞计数增多，皮肤创面分泌物细菌培养及药物敏感试验有助诊断。 根据病菌的种类与毒性、病人的状况、感染原因和部位的不同，临床可有以下几种不同类型: ①、一般性皮下蜂窝织炎； ②、产气性皮下蜂窝织炎； ③、新生儿皮下坏疽； ④、颌下急性蜂窝织炎。 2.鉴别诊断 （1）新生儿皮下坏疽初期有皮肤质地变硬时，应与硬皮病区别，后者皮肤不发红，体温不增高。 （2）小儿颌下蜂窝织炎引起呼吸急促、不能进食时，应与急性咽峡炎区别。后者颌下肿胀稍轻，而口咽内红肿明显。 （3）产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别，气性坏疽是由产气杆菌所致，多有外伤原因，导致肌肉坏死。 进入路径标准 1.第一诊断必须符合皮下急性蜂窝织炎（不伴有并发症）（ICD-10疾病编码:L03.0）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 治疗方案的选择及依据 1.局部处理 （1）早期用50%硫酸镁湿敷，或敷贴金黄散★（以植物油调成糊状涂抹于患处）、鱼石脂膏等。 （2）对产气皮下蜂窝织炎伤口应以3%过氧化氢液冲洗后湿敷处理，并采取隔离治疗措施。 2.切开引流 若形成脓肿应切开引流，在切开的脓腔内留置浸有消毒药液的湿纱条引流。 药物治疗 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选用抗生素。 有脓液培养及药敏实验结果后调整抗生素。 病情开始较轻口服头孢拉定★片一次0.25-0.5g，一日4次。 病情无好转或加重、出现发热建议用头孢噻肟钠2.0g静脉点滴2次/天。皮肤红肿消退或体温正常3天后停药。 对症处理 注意改善病人全身状态，高热时可行物理降温；进食困难者输液（氨基酸、脂肪乳★、葡萄糖、钠、钾等）维持营养和体液平衡；呼吸急促时给予吸氧或辅助通气等。 门诊期间检查项目 1.血常规； 2.创面有分泌物必要时行细菌培养及药敏实验，有利于选择抗生素； 3.考虑产气性皮下蜂窝织炎时应行X线摄片检查； 4.有寒战发热时做血培养及药敏实验，有利于选择抗生素。 变异及原因分析 1.感染严重导致全身中毒症状较重病人，如高热、感染性休克、呼吸困难、进食困难、免疫力低下者建议住院治疗。 2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。 皮下急性蜂窝织炎双向转诊流程 （一）向上级医院转诊指征 具备下列任一指征可转上级医院： 1.感染严重导致全身中毒症状较重病人，如高热、感染性休克、呼吸困难、进食困难、免疫力低下者； 2.合并糖尿病且控制效果不佳。 转回基层医疗机构诊治 1.病情稳定，感染创面红肿消退、体温正常、饮食能满足自身营养需要； 2.合并糖尿病，血糖控制平稳。 二：腹股沟疝基本诊疗路径(试行) 适用对象 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1) 诊断依据 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年） 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。 鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。 （1）睾丸鞘膜积液：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限于阴囊内，其上界可以 清楚摸到；而腹股沟斜疝来自于腹腔，在体外模不到上界。鞘膜积液透光试验为阳性；而疝气不透光，其透光试验为阴性。腹股沟疝时，可在肿块后方触摸到具有实 质感的睾丸；而鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故各方位均呈现囊性感，而不能触及具有实质感的睾丸。 （2）交通性鞘膜积液：肿块的外形与鞘膜积液相似，但往往在起床数小时后才缓缓地出现并增大。挤压肿块，因积液被挤入腹腔内，其体积可以减小